改良耳后發際切口與傳統切口在腮腺良性腫瘤手術中的應用比較

黎 江 梁國健 馮 婷 曾倩嫻 廣東省陽江市人民醫院口腔科 529500

腮腺腫瘤早期多無明顯自覺癥狀(如疼痛、瘙癢等)，且腫瘤具有生長緩慢、病程長等特點[1]。據統計，腮腺腫瘤占頭頸部腫瘤2%～3%，其中75%為良性腫瘤，為避免疾病惡變須及早采取科學方案治療[2]。手術為目前治療該病主要手段，但手術效果受外科醫師專業能力、術前組織病理學檢查、腫瘤大小等影響，若手術方案不合理可引起面神經麻痹、涎瘺等并發癥，影響面部美觀度。傳統手術治療采用“S”形切口入路，術后面部遺留瘢痕，對整體美觀度、患者心理及社交均有明顯影響，近年隨著醫療技術發展，有報告指出改良耳后發際切口可獲得與傳統切口一致效果，且具有瘢痕隱蔽、美觀度高、創傷小等優勢，為深入了解其臨床價值，本文選取50例腮腺良性腫瘤手術患者展開對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月—2020年7月收治的50例腮腺良性腫瘤手術患者作為觀察對象，按隨機數字表法分為兩組，每組25例。觀察組中男14例，女11例，年齡30～60歲，平均年齡(44.25±10.42)歲，病程1～10年，平均病程(4.14±1.42)年，腫瘤大小1.59～3.51cm，平均腫瘤大小(2.11±0.14)cm；對照組中男15例，女10例，年齡31～61歲，平均年齡(44.81±10.24)歲，病程1～9年，平均病程(4.25±1.12)年，腫瘤大小1.61～3.44cm，平均腫瘤大小(2.14±0.12)cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①經病理檢查確診為良性者；②滿足手術指征者；③年齡≥20歲者；④生命體征平穩者；⑤腫瘤直徑<4cm者[3]；⑥自愿入組并簽署知情同意書者；⑦依從性高可配合完成調查及評估者。(2)排除標準：①既往有面部神經疾病者；②有同側腮腺手術史者；③術前存在面癱、耳周皮膚感覺異常者；④心理及精神疾病者[4]；⑤腫瘤直徑≥4cm者；⑥合并心肺功能疾病者。

1.3 方法 所有患者在手術實施前進行血常規、凝血、生化、胸片、心電圖檢查，確認患者無手術禁忌證后進行CT檢查，旨在明確腫瘤大小、范圍，為提高患者依從性，在術前醫務人員需與患者進行溝通及交流，告知其手術風險及并發癥率，并常規備皮。觀察組實施改良耳后發際切口治療。指導患者仰臥位，全麻后經口進行氣管插管，頭偏向健側并稍后仰，放置頭圈后墊高肩部，常規消毒、鋪巾，利用無菌劃線筆劃線(自耳屏前顴弓根部縱行向下至耳垂處，繞耳垂經乳突前方反轉向上，沿耳郭后溝走4cm)。在術區注射含1∶100 000腎上腺素的利多卡因進行浸潤麻醉，根據手術切口切開皮膚組織、淺筋膜，對筋膜瓣進行分離，充分暴露胸鎖乳突肌后尋找耳大神經，切斷支配腮腺分支，使用橡膠皮片保護術側。向后牽拉筋膜瓣充分暴露腮腺后極、外耳道軟骨及二腹肌后腹，明確面神經總干，對各個神經進行分離，保護腫瘤附近分支，結扎腮腺導管，沿腮腺導管約1cm位置擴大切除腮腺組織。對照組實施傳統切口治療。手術準備與觀察組一致，常規消毒、鋪巾后利用無菌劃線筆劃線(在耳屏前顴弓根部縱行向下至耳垂處，繞耳垂下彎向乳突，于下頜角下緣下2cm轉向前，沿下頜骨下緣下2cm走行3cm)，在術區注射含1∶100 000腎上腺素的利多卡因進行浸潤麻醉，根據手術切口切開皮膚、淺筋膜、腮腺鞘淺層等組織，充分暴露腮腺組織后對耳大神經、腮腺進行分離，明確面神經總干后分離面神經、腫瘤，保護腫瘤附近神經分支，結扎腮腺導管，切除腫瘤(方法如觀察組)。兩組術后沖洗術區并放置負壓引流管，使用可吸收縫線縫合皮膚。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組面神經麻痹、面頸部凹陷、涎瘺、Frey綜合征等并發癥發生率。(2)康復指標包括：評價術后3個月、術后6個月疼痛程度(參考VAS量表評價，分值0～10分，得分越高疼痛程度越高[5])、神經損傷程度(參考HB量表評價，分值1～6分，得分越高面神經恢復越差[6])、美觀度(參考SCAR量表從瘢痕擴展、紅斑、色素、手術痕跡、肥厚、總體印象等維度評價，分值0～15分，得分越高滿意度越差[7])等。(3)手術指標包括手術時間、引流量、引流時間、住院時間、出血量等。(4)記錄兩組治療后1年復發率。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況對比 與對照組(32.00%)比較，觀察組并發癥率(8.00%)更低，差異有統計學意義(χ2=4.500，P<0.05)，見表1。

表1 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

2.2 兩組康復指標對比 術后3個月、術后6個月觀察組VAS評分、HB評分、美觀度評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組康復指標對比

2.3 兩組手術指標對比 觀察組手術時間長于對照組，出血量多于對照組，引流時間、住院時間短于對照組，引流量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術指標對比

2.4 兩組復發率對比 觀察組無腫瘤復發，復發率為0.00%，對照組復發1例，復發率為4.00%，兩組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腮腺腫瘤為頭頸部常見腫瘤之一，其病理類型復雜多樣，占前三位的為多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細胞腺瘤，雖然該病良性率在75%左右，但若未及時展開針對性治療會增加惡變概率，威脅患者生命[8]。手術因可切除病變組織，故成為治療腮腺良性腫瘤的主要方案，但因部分患者腮腺包膜不完整，故多選擇腫瘤連同周圍部分正常腮腺組織一并切除的手術方式，旨在降低術后發生率。

研究發現，腮腺良性腫瘤多位于耳下區、耳前區、腮腺后下極等位置，傳統手術切口從耳屏前縱行向下開口，雖可充分暴露手術視野，但在治療后患者頸部、下頜角等位置會留下長而明顯的手術瘢痕，影響患者整體美觀度，鑒于此需尋求更有效的治療方案。近年隨著外科醫療技術的發展，如何在確保手術質量的同時減輕患者疼痛程度，提高患者心理健康程度及生活質量為臨床重點關注問題之一。耳后發際切口首先應用在整形外科手術中，而后逐漸應用在頸上部腫瘤切除、下頜角整形手術中，近年被廣泛應用在腮腺手術，其可滿足患者美容需求，但在切除位于腮腺上極的腫瘤過程中，單純耳后發際切口無法充分暴露腫瘤，因此本文對耳后發際切口進行改良，旨在提高治療效果[9]。

本文結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，而兩組復發率無顯著差異(P>0.05)，可見改良耳后發際切口在確保治療及預后效果有積極作用，筆者分析認為：(1)醫師在手術切口設計過程中，首先要確保腫瘤完整切除，且組織切除范圍足夠，本文選擇的腫瘤直徑在4cm以內，對影像學診斷不明確腫瘤術中送檢，通過采用擴大切除方法即使腫瘤為惡性也可保證手術切除范圍足夠，術后通過隨訪未發現復發。(2)改良耳后發際切口縮短了其延長至發際線內的部分，在縮短切口長度的同時減少組織瘢痕，亦可減少手術時間、出血量、引流量，考慮是改良耳后發際切口所暴露的手術視野范圍較小，在對神經分離保護過程中操作更為謹慎，若術中出現小血管破裂出血等情況，會增加止血難度，因此手術所需時間更長，出血量更大，但研究發現手術時間與腫瘤大小、手術者經驗密切相關，鑒于此醫師在臨床工作中需不斷進行實踐，旨在提高手術成功率，改善該手術不足之處[10]。

本文結果顯示，觀察組術后3個月、術后6個月VAS評分、HB評分、美觀度評分低于對照組，可見經改良耳后發際切口手術后患者疼痛程度明顯降低，且可減少手術對神經組織損傷，亦可提高患者整體美觀度，避免手術瘢痕影響其心理健康及社交質量，筆者分析：面神經在腮腺后分為5條分支，其中最易損傷面神經為下頜緣支，考慮是該神經分支細小而走行距離長、位置表淺，而傳統手術切口多位于下頜緣支走行區域附近，因此術中極易損傷面部神經，選擇改良耳后發際切口可盡可能規避對神經組織損傷，加之手術切口較小，因此術后疼痛程度較低。

綜上所述，改良耳后發際切口在腮腺良性腫瘤患者手術治療中極具優勢，結合數據發現選擇該方案可縮短手術時間，降低術中出血量及術后引流量，亦可改善其美觀度，避免患者長期住院增加治療費用及經濟壓力，值得借鑒及參考，但基于本研究設計方案較為簡單，存在納入研究范圍窄、對比指標較少等問題，通過對比雖可證實改良耳后發際切口可降低并發癥率，但未明確對機體炎癥反應的影響，后期需擴大研究樣本、擴寬研究范圍，通過多指標對比為臨床醫師從多方位分析改良耳后發際切口應用價值提供參考。