Supra-HFR血濾吸附聯合西那卡塞治療維持性血液透析患者合并繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床療效觀察

牟琳

558000 貴州省黔南州人民醫院腎病風濕免疫科，貴州 都勻

繼發性甲狀旁腺功能亢進即指患者存在慢性腎功能衰竭、腸功能障礙及維生素D 缺乏或抵抗等情況下，甲狀腺長期受到低血鈣、鎂及高血磷等刺激而過度分泌甲狀旁腺激素的臨床疾病，屬于維持性血液透析患者的常見合并證[1]。當前臨床針對此類患者的治療以口服西那卡塞與持續血液透析為主，其中西那卡塞作為第二代鈣受體激動劑，主要起到調節甲狀腺激素與血清鈣、磷等作用，故而為維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的首選藥物，但此藥物作為口服藥物，需經肝、腎代謝，而此類患者的血液透析治療可一定程度上降低藥物效能，而若持續加大劑量又可引發藥不良反應，故而在此治療基礎上，尋求科學合理的聯合藥物，改善血鈣、磷等礦物質水平代謝紊亂情況為治療研究重點[2]。Supra-HFR 血濾吸附是當前臨床的第三代新型透析治療模式，可除大分子的水溶性毒素與蛋白結合毒素，將其用于維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的西那卡塞治療基礎上，可在清除大分子毒素的同時，通過吸附大分子血全段甲狀旁腺激素(iPTH)，起到調節礦物質水平的作用[3]。基于此，本文就Supra-HFR 血濾吸附聯合西那卡塞治療維持性血液透析患者合并繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床療效展開研究，現報告如下。

資料與方法

選取黔南州人民醫院腎病風濕免疫科2021年1月-2022年3月收治的60 例維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進的患者為研究對象，并以隨機數字法分為對照組和試驗組。對照組30 例，男16例，女14 例；年齡30～70 歲，平均(55.98±12.11)歲；透析時間(20～30)個月，平均(23.46±5.46)個月；原發病：高血壓腎病9例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8 例，多囊腎3 例。試驗組30 例，男17 例，女13例；年齡30～70歲，平均(55.47±12.73)歲；透析時間(20～30)月，平均(23.51±5.32)個月；原發病：高血壓腎病10例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎7例，多囊腎3例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。同時所有患者及直系親屬均在醫護人員的詳細健康教育，明確本研究內容后，自愿簽訂相關協議，我院倫理委員會對本研究完全知情，并批準研究。

納入標準：①透析齡≥6 個月且合并繼發性甲狀旁腺功能亢進＞3 個月；②經實驗室檢查iPTH≥300 ng/L 合并鈣磷代謝紊亂；③入組前3 個月內無嚴重感染、心力衰竭、活動性疾病及惡性腫瘤等；④平均每周固定時間進行血液透析治療3次(4 h/次)。

排除標準：①存在甲狀旁腺切除術治療史及精神病史患者；②對本研究所用藥物存在過敏患者；③近3 個月內有Supra-HFR 血濾吸附或西那卡塞治療史患者；④中途退出研究的患者；⑤存在認知功能障礙，無法配合研究患者。

方法：對照組所選患者入院后均采取動靜脈內瘺或右側頸內靜脈長期導管為血管通路，并以威高日機裝DBB-27 透析機及普洛150 U 型醋酸膜透析器進行維持性血液透析治療(試驗組2 次/周，對照組3 次/周)并給予低磷飲食，在此基礎上，給予對照組患者西那卡塞[生產廠家：協和發酵麒麟(中國)制藥有限公司；國藥準字H20184099；規格：25 mg×10 s/盒；使用劑量：成人初始劑量為1 次/d，25 mg/次(1 片)，后觀察患者iPTH 及血鈣、磷濃度，若水平上升(如血鈣≥2.1 mmol/L、血磷≥1.94 mmol/L)，可逐漸將劑量由25 mg遞增至75 mg/次1次/d，每日可給予最大劑量為100 mg。增量時，增量調整幅度為25 mg/次，增量調整間隔≥3 周]口服治療。試驗組在對照組患者的治療基礎上，增加給予Supra-HFR 血濾吸附治療，即采用意大利貝而克Formula Thearpy 型透析機，貝而克Supra 17 型雙腔透析器+配套專用Selectasorb 超濾液灌流器進行治療，而血液透析采用碳酸氫透析液，鈣離子濃度為1.25 mmol/L，血流量為200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min。超濾液灌流器串聯在雙腔透析器上端過濾器后面，雙腔透析器下端過濾器的前面，在線預沖后使用，超濾液灌流器的超濾液速度60～100 mL/min，低分子肝素鈉抗凝，1 次/周，共治療時間4.0 h。

觀察指標：對比較兩組治療前與治療4 周后的血清中鈣、磷及iPTH 水平(采集兩組患者治療前后的晨起空腹靜脈血3 mL，常規離心處理后，以邁瑞Mindray MR-96A 型全自動酶標儀聯合上海科華生物工程股份有限公司提供的酶聯免疫吸附檢測試劑盒，嚴格按照試劑盒規范操作以酶聯免疫吸附法測定血清中鈣、磷及iPTH 等礦物質水平與生化指標)。

統計學方法：采用SPSS 20.0軟件進行處理。計量資料用(±s)表示，展開t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，展開χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者治療前后的礦物質水平與生化指標比較：兩組患者治療前的礦物質水平與生化指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，但治療后的試驗組血鈣水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而血磷、iPTH 水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的礦物質水平與生化指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的礦物質水平與生化指標比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

時間 組別 n 鈣(mmol/L) 磷(mmol/L) iPTH(ng/L)治療前 對照組 30 1.67±0.12 2.71±0.79 838.21±275.03試驗組 30 1.65±0.13 2.72±0.75 835.95±275.42 t 0.619 0.050 0.032 P 0.538 0.960 0.975治療后 對照組 30 1.84±0.11* 2.43±0.82* 611.46±134.18*試驗組 30 2.13±0.12* 1.74±0.73* 511.53±135.09*t 9.757 3.442 2.875 P 0.000 0.001 0.006

討 論

繼發性甲狀旁腺功能亢進屬于維持性血液透析患者的常見重癥并發癥，若患者未取得及時對癥治療，隨著病情持續發展，可導致患者多器官與系統衰竭，甚至危及患者生命安全[4]。有研究統計顯示，此類患者的主要臨床表現為血鈣降低、血磷升高，故其治療以鈣敏感受體激動劑與磷結合劑為主，血液透析作為依靠半透膜兩側溶質濃度梯度差產生的擴散作用而清除溶質的治療手段，具有顯著的小分子毒素(如無機磷)清除效果，但針對大分子毒素(如β2-微球蛋白、iPTH)則清除效果有限，因此對于此類患者的治療存在局限[5]。

西那卡塞屬于第二代鈣敏感受體激動劑，主要作用于甲狀腺旁主細胞表明的鈣敏感受體，以此增加受體對細胞外鈣離子濃度的敏感性，起到調節iPTH 水平的作用，而因為iPTH 激素是甲狀旁腺主細胞分泌的一種內分泌激素，是人體內調節鈣、磷的重要激素，故而西那卡塞的iPTH 水平調節作用，可一定程度上影響機體鈣、磷水平[6]。但西那卡塞作為口服藥物，在單一作為維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的礦物質水平調節藥物時，其可受血液透析的腎代替而造成的代謝功能降低等因素影響，降低藥效，且鈣、磷雖為小分子物質，但多與蛋白結合為大分子復合物，常規的血液透析對大分子物質的作用影響較低[7]。

Supra-HFR 血濾吸附治療作為集對流、彌散和吸附等三項原理為一體的新一代血液透析治療方式，其治療原理為將人體自身濾出的體液為置換液，經吸附凈化后再輸注的模式，此體液再輸回的治療方法，具有超高的生物相容性，與患者的腎臟功能具有較高的符合率，對降低透析不良事件具有積極應用效果[8]。此外，Supra-HFR 血濾吸附模式的吸附面積大、吸附時間長，且對多種尿毒癥毒素與中間分子均具有較高親和力，故而對小分子毒素具有較高清除率[9-10]。本研究結果也顯示，兩組患者治療前的礦物質水平與生化指標，差異有統計學意義(P＜0.05)，但以Supra-HFR 血濾吸附聯合西那卡塞治療后的試驗組血鈣水平顯著高于單一采取西那卡塞治療的對照組患者，而血磷、iPTH 水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。由此可見，維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的西那卡塞治療雖有一定應用效果，但在其基礎上增加使用Supra-HFR 血濾吸附治療，可顯著降低iPTH 水平，調節鈣磷水平。

綜上所述，Supra-HFR 血濾吸附聯合西那卡塞治療維持性血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者，可有效降低患者iPTH 水平，改善鈣磷代謝。