吸氣峰流速測(cè)定在COPD患者吸入裝置操作教育中的意義

付文婷，方潔，何萱，孫嫻雯，周敏，卞曉嵐

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院呼吸病研究所，上海 200025)

中國(guó)肺部健康研究表明，中國(guó)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患病率高，40歲及以上人群COPD患者近1億例，患病率為13.7%，并仍呈上升趨勢(shì)。隨著電子煙在年輕人中的流行，COPD呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢(shì)，20歲及以上人群COPD患病率為8.6%[1-2]。由于人口老齡化、龐大的吸煙人群、空氣污染等問題的長(zhǎng)期存在，COPD防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻。吸入藥物是COPD患者最主要的治療藥物。目前肺部吸入制劑包括干粉吸入劑(dry powder inhaler，DPI)、加壓定量吸入劑(pressurized metered dose inhaler，pMDI)、軟霧吸入劑 (soft mist inhaler，SMI)和小容量霧化器(small volume nebulizer，SVN)[3]。其中DPI和pMDI最常用。只有正確使用吸入裝置，吸入藥物才能達(dá)到更好的治療效果和降低不良反應(yīng)發(fā)生率。在臨床上，吸入藥物的使用錯(cuò)誤率很高，很多COPD患者不能正確使用吸入裝置，而醫(yī)患雙方都缺少吸入裝置操作技術(shù)的教育，在臨床工作中往往通過模糊化的語言描述，如“像吸面條一樣地吸”，來進(jìn)行吸入裝置的用藥指導(dǎo)。因此藥師在進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)，迫切需要客觀的評(píng)價(jià)體系，預(yù)測(cè)患者是否吸入足夠劑量的藥物。吸氣峰流速(peak inspiratory flow rate，PIFR)在國(guó)際上被認(rèn)為是一種高效的吸入藥物的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]。PIFR與藥物微細(xì)顆粒含量、肺部沉積率乃至治療效果直接相關(guān)[5]。筆者在本文擬以PIFR為標(biāo)準(zhǔn)客觀評(píng)價(jià)藥師對(duì)患者進(jìn)行吸入裝置用藥教育的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2021年6月1日—2021年12月1日在我院COPD醫(yī)藥聯(lián)合門診就診的新患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2021年版全球慢性阻塞性肺疾病倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷為COPD D組的穩(wěn)定期新患者：CAT評(píng)分≥10分，過去一年發(fā)生急性加重≥2次或?qū)е伦≡旱募毙约又亍?次；②意識(shí)清晰、有基本的溝通能力；③經(jīng)過培訓(xùn)，能規(guī)范使用In-CheckTMDIAL G16 吸氣峰流速測(cè)試儀測(cè)定備選吸入裝置的PIFR。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重急慢性疾病、精神疾病或意識(shí)不清；②不愿意加入研究；③不能進(jìn)行肺功能檢查，如最近診斷的咯血、氣胸、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腹部或胸部外科手術(shù)等。總共入選患者58例。其中男44例(75.86%)，女14例(24.14%)；平均年齡(70.61±5.98)歲；有吸煙史48例(82.76%)，其中已戒煙42例(72.41%)，未戒煙6例(10.34%)，從不吸煙10例(17.24%)；包-年吸煙強(qiáng)度為(44.18±29.22)。

1.2方法

1.2.1吸氣流速儀的使用 吸氣流速儀IIn-CheckTMDIAL G16(Alliance Tech Medical，UK)是一種機(jī)械型PIFR儀，可以模擬6種不同阻力級(jí)別吸入裝置的吸入阻力，測(cè)試者盡力呼出氣體至無法呼出為止，用嘴唇包住PIFR儀的一次性咬嘴，吸氣至吸不動(dòng)為止，將PIFR儀從口中移出，測(cè)試結(jié)束。呼出氣體時(shí)頭偏向一側(cè)，不要對(duì)著PIFR儀呼氣。

不同的吸入裝置，對(duì)于PIFR的要求不同，最佳PIFR也不同[7-8]，見表1。DPI裝置所需PIFR通常是30～90 L·min-1，最佳PIFR一般是60 L·min-1[9-10]。pMDI一般要求PIFR在20～60 L·min-1，最佳PIFR一般是30 L·min-1，但要求患者在按下藥罐前即開始主動(dòng)吸氣，對(duì)手口協(xié)調(diào)能力和吸氣時(shí)長(zhǎng)要求均較高[11]。由于三聯(lián)藥物是GOLD COPD D組患者的一線治療方案，本研究選取兩種三聯(lián)藥物作為研究對(duì)象。DPI選取的藥物是氟替美維干粉吸入劑(裝置名易納器)，pMDI選取的藥物是布地格福氣霧劑。易納器和pMDI吸入技術(shù)要求見表2[12-13]。

表1 不同吸入裝置的阻力等級(jí)及最佳PIFR

表2 易納器與pMDI裝置的吸入技術(shù)要求對(duì)比

1.2.2藥師對(duì)患者使用易納器和pMDI時(shí)用藥教育 藥師對(duì)首次使用吸入裝置的每位患者，先測(cè)定易納器的PIFR，再測(cè)定pMDI的PIFR，包括：用藥教育前測(cè)定PIFR1次，用藥教育后測(cè)定PIFR≥3次。選取用藥教育后PIFR中最優(yōu)的3次結(jié)果，取平均值作為用藥教育后的PIFR。對(duì)58例患者用藥教育前后PIFR進(jìn)行比較分析，研究藥師用藥教育后患者使用易納器和pMDI裝置的PIFR改善情況。

1.2.3藥師用藥教育與評(píng)估 用藥教育：①對(duì)患者進(jìn)行吸入裝置操作指導(dǎo)和吸入能力教育，使其PIFR達(dá)標(biāo)；②通過對(duì)患者進(jìn)行PIFR測(cè)定、手口協(xié)調(diào)能力評(píng)估和深長(zhǎng)吸氣能力評(píng)估，幫助首次使用吸入裝置的患者選擇更適合的吸入裝置，最終將選擇的基本情況和結(jié)果反饋給醫(yī)師。

2 結(jié)果

2.1用藥教育前后患者使用易納器時(shí)PIFR情況 患者使用易納器，藥師進(jìn)行用藥教育前后情況見表3。用藥教育前PIFR為(73.97±30.76)L·min-1，用藥教育后PIFR為(63.47±12.14)L·min-1。用藥教育前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.00，P=0.002<0.01)。

表3 用藥教育前后患者使用易納器時(shí)PIFR情況

用藥教育前PIFR達(dá)標(biāo)36例(62.07%)，用藥教育后PIFR達(dá)標(biāo)56例(96.55%)，用藥教育將PIFR達(dá)標(biāo)的比例提高了55.56%。

用藥教育前PIFR過高18例(31.03%)，用藥教育后PIFR均達(dá)標(biāo)。用藥教育前PIFR不足者4例(6.9%)，用藥教育后PIFR不足者2例(3.40%)。

2.2用藥教育前后 患者使用pMDI時(shí)PIFR情況患者使用pMDI裝置時(shí)，藥師用藥教育前后患者PIFR情況見表4。用藥教育前PIFR為(102.72±27.42) L·min-1，用藥教育后PIFR為(52.81±18.31)L·min-1。用藥教育前后PIFR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.00，P=1.92×10-19<0.01)。

用藥教育前PIFR達(dá)標(biāo)僅6例(10.34%)，用藥教育后PIFR達(dá)標(biāo)40例(68.97%)，用藥教育將PIFR達(dá)標(biāo)比例提高了5.67倍。

表4 用藥教育前后患者使用pMDI時(shí)PIFR情況

PIFR過高問題較嚴(yán)重，通過個(gè)體化、精細(xì)化的用藥教育可得到顯著改善。用藥教育前PIFR過高52例(89.65%)，其中有18例(31.03%)PIFR≥120 L·min-1，超出DIAL G16的量程無法被精確測(cè)量。經(jīng)過反復(fù)用藥教育仍有18例患者PIFR過高。

2.3使用裝置建議 基于《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[3]中慢性氣道疾病患者吸入裝置選擇流程圖，結(jié)合不同吸入裝置的技術(shù)要求、患者對(duì)于吸入裝置的喜好程度[14]、吸入裝置操作的錯(cuò)誤率[15]等，為患者選擇吸入裝置。

用藥教育后，使用易納器和pMDI裝置PIFR均達(dá)標(biāo)，手口協(xié)調(diào)且會(huì)緩慢深吸氣患者28例，建議可在易納器、pMDI中任意選擇。

使用易納器和pMDI裝置PIFR均達(dá)標(biāo)，但手口不協(xié)調(diào)/不能緩慢深吸氣患者10例，藥師建議首選易納器，次選pMDI+儲(chǔ)物罐，不推薦pMDI。

使用易納器PIFR達(dá)標(biāo)，而使用pMDI裝置PIFR不達(dá)標(biāo)患者18例，建議選擇易納器。使用易納器PIFR不達(dá)標(biāo)，而使用pMDI裝置PIFR達(dá)標(biāo)患者2例，吸入裝置選擇情況如下：①患者A，使用易納器時(shí)PIFR為20 L·min-1，使用pMDI時(shí)PIFR為32.5 L·min-1，且手口協(xié)調(diào)能力不佳、吸氣時(shí)長(zhǎng)過短，選擇家庭霧化吸入裝置。②患者B，使用易納器時(shí)PIFR為24 L·min-1，使用pMDI時(shí)PIFR為25.5 L·min-1，手口協(xié)調(diào)能力不佳，選擇pMDI+儲(chǔ)霧罐。

3 討論

3.1PIFR測(cè)定對(duì)于吸入藥物治療及吸入裝置選擇中的意義 PIFR 值由個(gè)體的主觀努力以及患者呼吸肌力決定，COPD 患者可能因氣道狹窄、肺過度充氣、低氧血癥和肌肉萎縮而降低。多項(xiàng)研究證明在穩(wěn)定期 COPD 中 PIFR 不足與患者預(yù)后不良有關(guān)[16-17]。在臨床實(shí)踐中，由于目前我國(guó)PIFR測(cè)定儀難以獲取，使用率極低，醫(yī)師和藥師常常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)為患者選擇吸入裝置。GOLD COPD D組患者，在臨床經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，最常被醫(yī)師和藥師認(rèn)為是“吸不動(dòng)”DPI的。筆者在本文研究此類患者處在穩(wěn)定期時(shí)PIFR不足的情況，如此類患者PIFR不足的情況亦非常少見，而PIFR過高卻常見，則根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇吸入裝置的可靠性不高，需要借助PIFR測(cè)定來定量評(píng)估患者的吸入能力。筆者在慢阻肺醫(yī)藥聯(lián)合門診，將新患者的PIFR情況、吸入能力和吸入特點(diǎn)反饋給醫(yī)師，并給出吸入裝置的推薦/不推薦建議之后，醫(yī)師的接受度為100%。COPD急性加重期的PIFR情況，會(huì)后續(xù)進(jìn)一步研究。

3.2DPI裝置PIFR在30～60 L·min-1的爭(zhēng)議 曾有研究建議DPI裝置PIFR在 60～90 L·min-1為最佳，認(rèn)為PIFR 低于 60 L·min-1的患者無法有效地將藥物吸入下呼吸道，而 30 L·min-1是最小有效 PIFR，使PIFR在30～60 L·min-1的情況頗有爭(zhēng)議[16-18]。在本研究中，PIFR在30～90 L·min-1均被歸類為PIFR達(dá)標(biāo)，PIFR< 30 L·min-1歸類為PIFR不足。在本研究中，用藥教育后GOLD D組患者使用易納器時(shí)，有2例PIFR低于最小值，有28例PIFR在30～60 L·min-1，在其他研究中[8，18-22]，PIFR在30～60 L·min-1的比例占20%～78%，這些患者是否更適合使用pMDI裝置還有待進(jìn)一步研究。

3.3主要結(jié)論 通過對(duì)用藥教育前后易納器和pMDI裝置PIFR達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行研究，主要有以下結(jié)論。首先，個(gè)體化用藥教育能顯著提高患者使用易納器和pMDI裝置時(shí)PIFR達(dá)標(biāo)率，易納器PIFR達(dá)標(biāo)率顯著提升，pMDI裝置PIFR達(dá)標(biāo)率也大幅上升。其次，對(duì)于使用pMDI裝置的患者而言，藥師的個(gè)體化、精細(xì)化用藥教育顯得尤為關(guān)鍵。使用pMDI裝置時(shí)，用藥教育前高達(dá)89.66%的患者PIFR過高，用藥教育后仍有31.03%的患者PIFR過高，這是在進(jìn)行PIFR研究之前始料未及的。PIFR過高，則pMDI藥物顆粒吸入時(shí)形成湍流，藥物在口咽部的沉降增多，進(jìn)入氣道的藥物減少，對(duì)短期、長(zhǎng)期治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，還需要后續(xù)繼續(xù)研究。