基于CICARE溝通模式咳喘藥學服務門診藥患溝通流程的建立

劉秀蘭，李娟

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，武漢 430030)

隨著醫療水平的高速發展，呼吸系統慢性疾病越來越受到關注，其中以哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)最為常見，主要癥狀表現為咳嗽、咯痰、氣緊、呼吸困難，該類疾病患病率高，社會經濟負擔重，患者對疾病的知曉程度低，是我國突出的公共衛生問題之一[1-2]，對于這部分患者的預后管理和疾病健康知識的普及顯得尤為重要[3]。因此，2020年1月11日，中華醫學會呼吸病學分會、中國醫師協會呼吸醫師分會、中國藥學會藥學服務專業委員會三大協會共同發起關于建設呼吸與危重癥醫學科(Pulmonary and Critical Care Medicine，PCCM)咳喘藥學服務門診(Cough and Wheeze Pharmaceutical Care Clinic，CWPC)項目的倡議書。2021年3月17日，我院承辦湖北省區CWPC-PCCM項目啟動會，隨后率先在湖北省開設CWPC，旨在將藥學與呼吸學科有機融合，充分發揮臨床藥師的作用。

CICARE 溝通模式是美國醫療機構推行的一種以流程為導向的溝通方式，指導護士利用治療、護理時間，通過循序漸進、環環相扣的 6 個步驟與患者進行溝通，加快人文理論知識到實際應用的轉化[4]。CICARE 溝通模式具有知識跨學科性和交流的雙向性，其有效實施需要將心理學知識、醫學知識、 溝通技巧和人文修養有機融合[5]。通過CICARE溝通管理，能夠規范溝通語言的使用，改變醫護人員講、患者聽的被動式導診服務，增加患者的參與度，讓患者感到被接納和尊重，改善其體驗提高其滿意度，從而提高醫護人員工作效率，降低醫患糾紛的發生率[6-7]。本文旨在探討如何將CICARE 溝通模式運用到CWPC工作中，通過制定適宜的溝通流程，并將高效的語言溝通技巧運用到各個環節，旨在提高藥學服務工作效率及防范藥患糾紛的能力，為全國PCCM咳喘藥學服務門診的藥師提供一定的參考。

1 CWPC溝通的難點

CWPC服務對象主要為COPD、哮喘、支氣管擴張等慢性呼吸系統疾病患者。藥師與患者溝通過程中存在以下難點。①服務人群廣泛：咳喘相關疾病并不僅限于老年呼吸慢病患者，同時也存在兒童哮喘、妊娠期哮喘等特殊人群，針對不同人群有不同的需求，尤其是老人和兒童，情緒容易波動和喜怒無常，需要更加耐心地溝通與指導。②患者呼吸系統疾病慢病管理意識欠缺：哮喘及COPD是呼吸系統疾病中最主要的兩大慢性疾病，需要長期規律用藥，但患者對該類疾病缺乏慢病管理意識，對常用的吸入制劑，因起效時間可能需要2周，或認為藥物效果不佳，不想繼續使用；或疾病緩解后未繼續使用，導致疾病反復進行性加重。③患者掌握吸入裝置正確使用困難：調查發現，吸入裝置的錯誤使用率高達70%～80%[8]。面對五花八門的吸入裝置，錯誤使用吸入裝置導致哮喘或COPD未能控制或發生急性加重的現象非常普遍。④藥師缺乏專業化的溝通技巧：門診藥學工作是患者來院就診的最后一道程序，患者及家屬可能存在心情急躁的情況，而我們的藥學服務也需要一段時間適應過程，如果藥師缺乏專業化的溝通技巧，不僅無法與患者進行專業溝通，指導患者合理用藥，還容易引起藥患矛盾，導致糾紛[9-10]。因此，藥師在門診藥學服務中不僅要運用藥學專業知識解答患者用藥問題，還需要學會溝通和善于溝通，可極大改善藥患關系。⑤亟需建立良好的溝通環境：前期藥師提供藥學服務的場所主要是在窗口，藥師與患者之間無法實現面對面近距離交流與互動，且溝通環境嘈雜，患者自主溝通意愿降低。因此，亟需建立安靜、保障患者隱私且面對面近距離的溝通環境，可以增加患者自主溝通意愿，藥師更快抓住服務關鍵問題，更好為患者提供個體化藥學服務。⑥亟需建立規范化藥患溝通流程：CWPC尚處于摸索階段，建立規范化溝通流程不僅能為患者答疑解惑，還能提高患者用藥依從性，滿意度，并且可以提高藥師工作效率，降低藥患糾紛發生率。

2 CWPC藥患溝通的重要性

呼吸系統疾病癥狀復雜，尤其是老年患者，需規律治療，合理用藥及生活指導，降低急性加重對肺部造成不可逆損傷的風險[10-11]。該類患者發病癥狀明顯，如咳嗽、咯痰、喘息、胸悶等，極易導致患者負面情緒的產生。良好的藥患溝通可以安撫患者急躁、恐懼、焦慮等情緒；傾聽患者的訴求，理解患者需要被關注、被接納及尊重的想法；是指導患者合用用藥，提高依從性的基礎。 因此，建立信任、理解的藥患關系是呼吸慢病患者獲得最佳醫療受益的前提。

3 CICARE溝通模式下CWPC藥患溝通流程的建立

CICARE 溝通流程是一個促進醫護人員與患者更有效溝通的手段。它主張醫護為患者提供醫療服務的同時向患者傳遞被尊重、被接納、被關愛的感受。該流程依次包括六步驟：接觸(Connect)→介紹(Introduce)→溝通(Communication)→詢問(Ask)→回答(Response)→離開(Exit)。CICARE 溝通模式已應用在臨床中并取得成效[12]。本研究將CICARE 溝通模式應用于我院CWPC，建立符合我院咳喘患者特點的藥患溝通流程，見表1。

3.1CWPC藥師溝通技巧培訓流程 每周開展CWPC藥師小組討論會，依據日常工作中遇到的問題，查詢并整理相關資料，開展溝通方法與技巧的培訓，現場進行會話場景的模擬，邀請專業老師點評及指導，理論結合實際，逐步提高藥師溝通能力，見圖1。

3.2CWPC藥患溝通的開端

3.2.1禮貌接觸 良好交流的開端是融洽藥患交流氛圍的關鍵。運用語言和非語言的溝通技巧，即恰如其分的稱呼、問候語結合適宜的面部表情、肢體動作不僅可以增加藥師的自信心，還可以緩解患者的緊張、焦慮的情緒。

3.2.2全面介紹 藥師自我介紹可以讓患者了解藥師，增加患者的信任度，為后面對話過程順利開展做一定的鋪墊。

3.3CWPC藥患溝通的核心 對話過程：整個對話過程是藥患溝通的核心，有效的溝通和交流技巧可以顯著提高患者用藥依從性和治療效果。在藥師與患者溝通時需要展現藥學專業特色，告訴患者藥師門診可以做什么；其次，照顧患者情緒，關心詢問患者的想法，在對患者進行吸入技術培訓和生活鍛煉(肺功能康復鍛煉)時，應先征得患者同意，若患者提出詢問或要求，抑或流露出疑惑的表情，藥師應及時給予恰當的反饋。對于重新培訓后仍無法掌握吸入技術的患者，應進行充分溝通，耐心解答患者的疑惑，在征得患者同意后考慮轉換至其他吸入裝置，并重新進行吸入技術培訓。

表1 CWPC藥患溝通CICARE流程內容及具體措施

圖1 CWPC藥患溝通技巧培訓

此外，耐心解答患者的疑惑，運用專業知識與溝通技巧，對患者的問題和要求給予恰當的反饋，并對患者進行用藥宣教，提高患者合理用藥的意識。在整個溝通過程中，藥師需要掌握溝通技巧，才能有效提升溝通效率，具體措施如下。①藥患溝通對話過程中常用的提問方式：焦點式提問、封閉式提問、開放式提問。針對不同需求進行不同類型的提問，如想了解患者換用該吸入藥物的效果，可以采用焦點式提問：“和以前用過的藥相比，效果差別大嗎？”如果想核對患者用藥相關信息，可采用封閉式提問：您可以咀嚼這個片劑嗎？但封閉式提問獲取信息量有限，在藥患溝通中建議多采用開放式提問，引導患者使用描述性語言，而不是僅回答“是或否”，建議借助5W1H的提問方式，即Who：介紹你自己，What：在你身上發生了什么，Where：在哪兒發生的，When：什么時候發生的，Why：發生的原因是什么，How：怎么發生或怎么處理的。該方式可增強溝通的邏輯性，幫助患者梳理用藥過程中的問題，避免遺漏重要信息。②主要問題法：在CWPC中三個必須問題，首先探查患者是否熟悉用藥目的，如該藥幫你解決哪些問題，其次，探查患者是否熟悉用藥方法，如具體服藥方法是什么，最后，探查患者是否熟悉治療目標，即醫生告訴你服藥后可以有哪些改善。通過三個基本的提問，可以了解患者對藥物治療作用的知曉度，可以很好地幫助藥師了解患者用藥情況。③慢慢來/采用互動技術：CWPC中很多老年患者會出現聽不懂、記不住的情況，針對該類患者建議放慢節奏，逐漸給患者增加信息，可以構建互動的對話并采用一定的方法來積極地參與患者的用藥教育過程，在溝通中測試患者是否掌握用藥方法和最常見不良反應，了解患者對用藥信息的掌握情況。④ 溝通障礙應對技巧：首先，明確障礙類型，針對患者難懂的地方語、聽力差、視力差等易于識別的溝通障礙，可以通過找人翻譯、避免嘈雜并大聲話、放大字體等方式解決。針對情感性障礙，即患者的心理較健康人更加復雜，患者往往表現出憤怒、敵意、悲傷、沮喪、害怕、焦慮、窘迫等情緒，需要藥師經過專門的溝通技能培訓，如在溝通交流時可以采用“反饋性反應技巧”，根據患者的反應，結合一定的溝通交流技巧，從容應對和處理遇到的問題。⑤ 探查癥狀的“七個主要癥狀問題”：該方法可以用于判斷是否與藥物相關，需要解決的最主要問題是什么，以CWPC中探查不良反應癥狀的技巧為例，“開始時間：這種癥狀什么時候開始的？”；“持續時間：你出現這個問題多長時間了？”；“背景：這個癥狀在什么情況下發生的？”；“性質：感覺如何？”；“數量： 多長時間一次？”；“治療：你怎么處理的？”；“相關癥狀：還有什么其他癥狀？”。借鑒醫療會診技術中七個具有針對性的和開放式的問題，可以幫助藥師判斷患者出現的不良反應是否和藥物治療有關。⑥運用“3C”方法和順應性問題的RIM模型對復診患者進行綜合評估：“3C”方法主要是評估復診患者疾病控制程度(Control)、并發癥(Complications)及順應性(Compliance)。首先觀察患者疾病控制程度，根據客觀檢查結果(如指脈氧和波動范圍)和主觀結果(如喘息、胸悶、乏力等)來評價患者疾病的控制程度。其次觀察患者是否出現并發癥，如正在服用糖皮質激素的間質肺病患者發生胃疼，可能是患者消化道疾病的表現，也可能是糖皮質激素產生的副作用，應結合反應疾病控制程度的主客觀參數綜合判斷。最后評估患者的順應性，關于順應性的問題，藥師可以按照RIM模型的三步驟處理，尋找、分析及解決潛在的非順應性問題，提升患者依從性，具體見圖2。

3.4CWPC藥患溝通的結束 適時離開：經過前面的流程，藥患溝通已告一段落，藥師可與患者再次確認對于服藥指導內容是否理解，對于服藥方法是否記住，告知患者CWPC提供全程化藥學服務，跟蹤到患者用藥結束。患者回家后，對用藥方面問題仍有疑惑，可以通過指定的溝通渠道及時與藥師溝通。對于服藥依從性較差的患者，在結束交流時，可以使用這樣的結束語，如2周后在這個門診見。

4 討論

2021年3月我院開設PCCM咳喘藥學服務門診，旨在將藥學學科與呼吸學科有機融合，培養“一專多能”的呼吸臨床藥學人才，并充分發揮藥師在PCCM咳喘藥學服務門診的專業作用，讓咳喘患者合理地選、正確地用防治藥物。經過長達半年的實踐后發現藥師接診患者工作效率低，藥患溝通不到位及糾紛頻發、患者依從性不高及就診體驗差等問題。為此，我們首先成立咳喘藥學服務門診標準化服務流程的質量改進小組，借助CICARE溝通模式，建立咳喘藥學服務門診藥患溝通流程并持續跟蹤實踐效果與不足。

本研究初步探索及制定適用于咳喘藥學服務門診的藥患溝通流程，為促進門診藥患溝通交流、提高藥師門診工作效率及防范藥患糾紛的能力，開展全程化、個體化藥學服務奠定一定的基礎。藥師在門診溝通過程中，藥師需結合CICARE溝通模式靈活應用在接觸、介紹、溝通、詢問、回答、離開6個環節、并通過有效的溝通技巧，即與患者溝通過程中運用適宜的語言，恰當的神態、表情、姿勢、手勢，營造融洽的溝通氛圍，不僅可以幫助藥師高效傾聽、體會患者感受，提高藥師與患者溝通效率，利于藥師明確、滿足患者需求，還能幫助藥師恰當引導話題，從專業的角度，快速并恰當的反饋給患者，深入淺出地詳細指導患者用藥。

將CICARE溝通模式首次應用于咳喘藥學服務門診，引導藥師與患者良性溝通，過程循序漸進、環環相扣，使溝通變得有序、規范，細化每個環節的服務流程和服務標準，甚至可以量化某些指標[13]。由于具有操作規范性、內容有序性的特點，通過CICARE 溝通模式的實施，于患者而言，通過科學評估、合理建議以及用藥指導，為患者提供全程化優質藥物管理，解決咳喘患者吸入劑使用過程中的各類問題，幫助患者鑒別防范不良反應的發生及對其生活方式的指導，極大提高咳喘患者癥狀控制率，減輕患者就醫負擔，改善就醫體驗，提升廣大咳喘病患者的生活質量；于藥師而言，可以提高自己的溝通能力和綜合素質，增強藥師的自信心和價值感，變被動服務為主動服務，使藥學服務質量得以提升，藥師自我價值得以體現。

圖2 評估順應性問題的RIM模型

雖然，CICARE 溝通流程為藥師提供一個程序框架，但在實際工作中并不是只靠機械記憶和操練就可熟練掌握，還需藥師不斷提高自身人文素養，真正用心去和患者交流。如何進一步完善 CICARE 溝通培訓機制、內容及方法，使之更加系統、標準化，還有待進一步探討。