PBL-CBL聯合情景模擬教學法在咳喘藥學服務門診藥師能力培訓中的應用*

陳泳伍，沈愛宗，唐麗琴，張圣雨，李澤庚

(1.中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院藥劑科，合肥 230001；2.安徽省中醫藥科學院中醫呼吸病防治研究所，合肥 230038)

慢性呼吸道疾病是一個日益嚴重的全球公共衛生問題。國內大型流調顯示，中國慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者人數約1億例、20歲以上成人哮喘患者約4570萬例，而大多數患者未能及時診斷或接受適當治療，臨床癥狀有效控制率較低[1-2]。其中，吸入裝置操作不當及用藥依從性較差是導致這類患者臨床癥狀控制不佳和疾病惡化的最常見原因之一[3]。

2020年初，中國藥學會藥學服務專委會、中華醫學會呼吸病學分會以及中國醫師協會呼吸病學分會共同發起 “呼吸與危重癥醫學科咳喘藥學服務門診項目”，旨在通過藥學學科與呼吸學科的有機融合，促進我國呼吸系統慢病患者能夠接受規范化的藥物治療與管理。隨后項目組組織制定的《咳喘藥學服務評估專家指導意見(試行稿)》中對于咳喘藥學服務門診(cough and wheeze pharmaceutical care clinic，CWPC)藥師應具備的專業理論知識和工作內容提供指引和參考，其要求藥師應具備指導患者使用吸入裝置與評估正確使用，改善患者用依從性及定期隨訪等實踐能力。然而，對于咳喘藥學服務門診實踐能力的培養模式尚缺乏統一標準。筆者結合咳喘藥學服務門診主要實踐工作內容與幾類教學方法的特點，對我院咳喘藥學服務門診藥師實踐能力的培養進行初步探索。

1 吸入裝置使用指導與技術評估

哮喘及COPD疾病穩定期藥物的給藥方法主要是通過吸入給藥，其具有“靶向”給藥的特點，藥物經口吸入后，沉積于細支氣管及肺泡，最大程度減少全身給藥劑量及不良反應[4]。吸入給藥很大程度上依托于患者的操作方法是否正確，否則難以達到滿意的治療效果。研究顯示多達80%患者普遍存在吸入方法錯誤[5]。因此，咳喘藥學服務門診藥師實踐能力培養的核心內容之一就是實現對就診患者吸入裝置使用技術指導及其吸入技術的準確評估。

目前，獲取吸入裝置使用技術的途徑主要包括閱讀藥品說明書、觀看吸入裝置操作教學視頻、對照吸入裝置模型情景演練等形式。其中，情景模擬教學法[6]通過讓學員分別扮演藥師及患者并轉換角色進行吸入技術指導與溝通，可以使其迅速掌握各類吸入裝置操作步驟。結合以病例為導向的教學(case-based learning，CBL)方法[7]，針對門診指導過程中患者常見吸入錯誤進行重點講解可進一步引導學員掌握各類吸入裝置指導要點。例如各類裝置吸入方法普遍存在的常見錯誤包括：“吸藥前未充分呼氣”“吸藥后未充分屏氣”以及“結束后未充分漱口”，其中干粉類吸入劑(dry powder inhaler，DPI)要求“快速用力深吸氣”，而定量壓力氣霧劑(metrved dose inhaler，MDI)則需要“緩慢均勻深吸氣”等。

對患者吸入劑使用技術水平做出準確評價可以協助臨床醫師判斷治療藥物調整策略。例如某復診患者臨床癥狀改善不佳，經藥師評估其吸入裝置操作方法不當、關鍵步驟未能掌握且經指導后可糾正，醫師可考慮暫不調整治療藥物，加強吸入劑使用技術訓練后隨診。由于一般吸入技術評價多來源于藥師的主觀判斷，因此咳喘藥學服務門診藥師吸入技術評估能力的培養應注重科學性、客觀性、系統性，避免不同藥師對同一患者的吸入技術評價結果差異較大。2019年《穩定期慢性氣道疾病吸入裝置規范應用中國專家共識》中對于吸入技術的評估建議采用“七步法”進行，簡易便捷，可操作性強[8]。臨床中各類吸入裝置操作方法存在區別，例如同為DPI，“都保”裝置上藥步驟及判斷剩余藥量方法等與“準納器”不完全一致，此外部分患者可能同時需使用幾種吸入裝置。因此，我院結合臨床常用各類吸入裝置特點，組織醫師、藥師共同設計吸入劑使用技術評分表(圖1)。通過該評分表可在咳喘藥學服務門診實踐工作中客觀評估患者指導前、后及復診時各類吸入裝置的使用技術。

圖1 吸入劑使用技術評分表(部分)

2 吸入劑用藥依從性分層管理

用藥依從性管理是呼吸系統慢病管理中的另一項核心內容，如在哮喘人群中大約50%的成人或兒童沒有遵從醫囑使用控制藥物，而這可能導致其癥狀控制不佳或病情加重[9]。臨床門診工作中，醫師對于患者依從性的判斷主要通過問診及查看剩余藥量等方式，由于診療時長限制等原因難以全面評估患者用藥依從性。因此，為患者建立慢病管理檔案并實施用藥依從性評估及分層干預也是咳喘藥學服務門診藥師實踐能力培養的重要內容。

通過問卷的方式可以訓練咳喘藥學服務門診藥師對患者用藥依從性進行全面系統量化評估的能力。采用Morisky問卷，評估COPD患者用藥依從性，以問題為導向的教學(Problem-based learning，PBL)模式[10]，設置如“某患兒家屬擔心吸入糖皮質激素可能導致身高發育受限而自行停用，繼而導致患兒哮喘反復發作，應如何進行疾病與藥物治療的教育”等問題，可引導學員掌握慢病管理中可能面對的各類依從性問題的應對技巧和知識儲備。通過CBL模式與情景模擬聯合的教學方式可以讓學員認識到依從性訓練的引導方法與溝通技巧的重要性，根據依從性失分項目進行原因分析(如擔心藥物副作用、感覺療效不顯著、吸入方法不當或使用不便、考慮藥物經濟性等)，采取個體化的依從性管理手段(圖2)。依從性分級管理包括以下幾種。①依從性1級管理包括針對患者具體依從性問題進行干預、邀請患者參加醫護藥團隊每2周1次的現場綜合宣教活動、設置用藥提醒、每2周1次的電話隨訪；②依從性2級管理包括咳喘藥學服務門診中對患者進行疾病與用藥宣教、設置用藥提醒、每月1次的電話隨訪；③依從性3級管理包括設置用藥提醒、每月1次的電話隨訪。

MARS-A量表：支氣管哮喘用藥依從性量表。

3 整合問卷量表的用藥綜合評估

目前，藥學人員對于呼吸系統慢病患者的管理主要集中在吸入裝置指導、依從性教育和隨訪等，給患者經濟、臨床、人文等方面均帶來不同程度的獲益[11-12]。然而，對于患者藥物治療方案的制定，藥師常難以尋求合適的參與點，多集中于回顧性評價工作。

我院通過對以上問卷及評估量表進行整合優化，綜合患者臨床癥狀控制及吸入劑技術評價結果為患者出具評估報告(圖3)，醫師可根據藥師意見進一步決定藥物治療策略，減少因患者信息收集不完整而導致的治療藥物調整不當。例如某復診哮喘患者主訴藥物療效不佳，經咳喘藥學服務門診評估其哮喘控制測試評分(ACT評分)較初診改善不顯著，同時MARS-A量表得分低于4.5分、吸入技術評估顯示其未能掌握關鍵吸入技術但經藥師指導后可糾正，基于以上信息作出評估結論“建議可暫不升級治療藥物，納入依從性1級管理并加強吸入技術指導”。基于對咳喘藥學服務門診患者出具評估報告的實踐能力培養，可以有效提升學員對臨床數據的整合分析能力與臨床思維。

圖3 咳喘藥學服務門診患者評估報告

4 多維度的藥學服務

除上述內容外，咳喘藥學服務門診藥師還可從其他角度開展多維度的藥學服務，如參與合并癥較多患者的用藥重整、協助醫師發現潛在的藥物相互作用與治療矛盾，其對于藥師的綜合專業能力要求較高，需與各專科醫師溝通權衡患者疾病治療與用藥安全的利弊。此外，對于特殊人群如妊娠期、哺乳期患者的治療藥物選擇，藥師可根據藥物妊娠分級、代謝排泄等特點并結合循證依據，為醫師提供用藥建議或設計特殊人群用藥指引等。

5 培訓成果

2020年至今，我院咳喘藥學服務門診共有來自省內外24家醫療機構28名臨床藥師進修學員參與門診實踐工作。其中，自2021年以來，通過開展PBL-CBL聯合情景模擬教學法對咳喘藥學服務門診藥師實踐能力培養，進修學員在吸入裝置指導與技術評估、慢病隨訪與管理、治療藥物重整等實踐技能考核中平均成績均較前明顯提高。此外，經我院培養咳喘藥學服務門診藥師單位中，3家醫療機構已完成咳喘藥學服務門診申報，2家已通過專家認證掛牌，提示我院開展的咳喘藥學服務門診實踐能力的培養模式取得良好的成效。筆者也曾先后受邀在中國藥學服務專委會年會及江蘇省藥學服務專委會年會上介紹我院咳喘藥學服務門診建設經驗及人才培養的經驗。

6 結束語

截至2022年2月，咳喘藥學服務門診項目的培育與認證已覆蓋全國29省(直轄市及自治區)的715家單位，其中378家單位完成專家組評級及認證。隨著咳喘藥學服務門診在全國醫療機構的廣泛落地，藥學人員將在醫療團隊中為呼吸系統慢病患者提供更為全面的治療藥物管理。從幕后走向臺前的藥學門診服務，也將使得大眾更多了解并認可藥師的專業價值。目前，中國藥學服務專委會已經組織相關單位起草編寫咳喘藥學服務門診相關質控標準，我院作為全國牽頭單位攜手各省市示范中心單位共同致力于咳喘疾病患者的醫學、藥學科普工作。在今后的工作中，我院將與國內咳喘藥學服務門診示范中心單位共同協作探索標準化、同質化的門診藥師實踐能力的培養模式與考核機制，共同努力推進藥學與呼吸臨床學科的深度融合，提高我國哮喘、COPD等咳喘疾病患者的疾病控制水平。