苓桂術甘湯加澤瀉治療椎動脈型頸椎病痰飲上泛型眩暈臨床觀察

王德剛 牛紹雷 姜玉祥 闞衛兵△

頸椎病是一種以長期勞損、退變、先天畸形、創傷等多種原因引起的一種以頸椎間盤退行性改變為主的退行性疾病，在骨科門診中非常常見。目前中國頸椎病發病率7%～10%，50～60 歲年齡的人群中發病率20%～30%，60～70 歲年齡段達50%[1]。椎動脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是頸椎病中常見的一個分型，屬于頸椎病中的一個高發類別，近年來通過門診觀察其發病率呈現上升態勢，患病年齡趨于年輕化，甚至中小學生頸椎病的發病率也在不斷增長。CSA屬于中醫學的“眩暈”范疇，中醫藥治療CSA具有其獨特的優勢，苓桂術甘湯治療眩暈有數千年歷史，近年臨床報道療效依然顯著[2-4]，中醫藥服用方便價格低廉，在長期隨訪中有巨大優勢。本研究對苓桂術甘湯加澤瀉治療CSA痰飲上泛型眩暈的臨床療效和安全性進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1月—2020年12月上海中醫藥大學附屬普陀醫院中醫傷骨科門診就診的CSA患者，按照診斷標準、納入標準，符合椎動脈型頸椎病痰飲上泛癥診斷的納入研究，按隨機數字表法分為治療組和對照組各40例。治療組中男性17例，女性23例；年齡最小27歲，最大78歲，平均58.33歲。對照組男性19例，女性21例；年齡最小29歲，最大78歲，平均60.65歲。2組患者年齡、性別等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照2008年《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》制定的CSA診斷標準[5]。頭暈伴有頸枕部的疼痛不適，或伴隨有頭顱癥狀，如耳鳴、視力及聽力減退癥狀，或者有猝倒的病史，旋頸試驗陽性；X線檢查可見鉤椎關節側方骨質增生，椎間隙變窄、椎間孔狹窄；TCD檢查可見椎動脈以及基底動脈血流速度的異常；椎動脈VⅡ段在MRA中表現為局限性狹窄或扭曲。中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[6]。頭暈目眩，視物模糊，重者如坐車船，甚則仆倒，輕者閉目止；可伴汗出耳鳴耳聾，眼球震顫，惡心嘔吐，面色發白等；反復發作，或急性起病，或慢性起病逐漸加重；舌體正常或偏胖大，舌質偏淡，舌苔白或膩，脈弦滑。

1.3 納入標準年齡18～80歲的男性或女性；符合上述椎動脈型頸椎病診斷標準者；觀察前1周之內未有任何治療措施或者治療者；自愿參加臨床研究并簽署治療知情同意書者。

1.4 排除標準因頸椎結核、骨折、脫位等各種原因的病變；妊娠，哺乳期間的女性；合并有嚴重的內科原發疾病；由耳源性、眼源性等疾病引起眩暈的患者。

1.5 脫落剔除標準納入后未完全遵循試驗方案完成治療者；依從性差，不能遵循醫囑進行治療者；治療期間出現嚴重不良反應，不能繼續接受治療者；在治療期間自行退出者。

1.6 方法

1.6.1 方法治療組：給予中藥復方，復方組成：茯苓20 g，桂枝15 g，生白術10 g，炙甘草10 g，澤瀉15 g。中草藥均來自上海中醫藥大學附屬普陀醫院草藥房，將以上藥物加入砂鍋中，加水浸泡1 h，大火燒開后小火煎煮約30 min，取濃縮溶液約400 ml，置于4 ℃冰箱中保存，服用時先放置于溫水中復溫至20～25 ℃，每日2次，每次約200 ml。每日 1 劑，分早晚服，連續服用2周。對照組：給予中成藥丹七軟膠囊，規格 0.6 g/粒，國藥準字Z20050031，北京長城制藥廠，中成藥來自上海中醫藥大學附屬普陀醫院中成藥房，每次5粒，每日3次，早中晚飯后約半小時分服，連續服用2周。2組療程均為14 d。

1.6.2 觀察指標眩暈視覺模擬評分法(VAS評分)。VAS指數從0～10，指數0代表不眩暈，指數1～3為輕度眩暈，4～6中度眩暈，7～9重度眩暈，指數10代表極度眩暈，眩暈程度與指數呈正相關。椎動脈型頸椎病功能評定量表[7]，從功能狀態、心理狀態2個方面對患者的眩暈情況進行評價，其中功能狀態評分共21分、心理狀態評分共12分，總分33分，評分越高則病情越重。在入組第1天、第14天分別記錄患者眩暈情況(VAS評分)和椎動脈型頸椎病的功能評定(FS-CSA評分)。在治療前后檢測血、尿、糞常規，肝功能、腎功能、凝血功能，心電圖，同時觀察發生的不良反應。

1.6.3 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]的標準，制定CSA痰飲上泛型眩暈的臨床療效評定標準：治愈：眩暈癥狀及旋頸陽性體征消失，頸部活動正常不影響日常生活；有效：眩暈癥狀基本消失，旋頸陽性體征及頸部活動明顯改善，基本不影響日常生活；無效：眩暈癥狀及旋頸陽性體征無改善甚至加重。

2 結果

2.1 VAS FS-CSA評分治療前治療組與對照組VAS、FS-CSA評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。組內比較，治療后第2組VAS、FS-CSA評分與治療前比較均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.01)。組間比較，治療后治療組VAS、FS-CSA評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者VAS FS-CSA評分比較 (分，

2.2 總有效率治療組總有效率達95%高于對照組，經χ2檢驗差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.3 安全性分析治療組患者服用中藥復方后均未出現明顯的不良反應，2組患者治療前后的血、尿、糞常規，肝功能、腎功能、凝血功能，心電圖等均未出現明顯異常，治療中尚未發現與試驗藥物相關的不良反應。

3 討論

CSA是頸椎病中常見的一個分型。屬于頸椎病中高發的一個類別，得病率僅次于神經根型頸椎病。主要是由于鉤椎關節骨性關節炎骨贅形成、椎間隙變窄、頸椎不穩、血管異常、體液因子等各種原因引發局部的無菌性炎癥，最終導致椎-基底動脈供血不足，引起以眩暈為主同時伴視物模糊、耳鳴、惡心、嘔吐, 甚至猝倒等發作性癥狀[9]。但隨著現代生活方式的改變，生活節奏的加快，電腦、手機的普及以及很多職業性質的限制等諸多因素。人們長時間保持固定動作，頸部周圍軟組織長期處于疲勞狀態，引起頸椎病的快速發展發生。現在越來越多的人們被頸椎病所困擾，且近年來通過門診觀察男女患病的比例沒有明顯的差別，此病目前已成為影響人們工作效率和生活質量的常見疾病。

CSA屬于中醫學“眩暈”范疇。中醫認為該病的發病原因是由于頸部長期勞損、肝腎虛損、筋脈失養、髓海失充，感受外邪所導致。《靈樞·大惑論》云：邪中于項，逢其身虧虛，入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目炫以轉矣。其臨床主要癥狀為持續或者間斷性的眩暈為主，同時很多患者同時伴有頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視物模糊、視力削弱、精神萎靡乏力等。《丹溪心法》言：“無痰則不作眩，痰因火動”強調痰邪與眩暈發病的重要關聯，這也與張仲景提出的“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”相呼應。脾為氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血化生無源則清竅失養，又或痰濁內生，痰濁與風陽相夾雜，風陽攜痰上蒙清竅亦可致眩暈。苓桂術甘湯為治療痰飲病之主方，加澤瀉助化痰祛飲之功而不傷陰，臨床聯合西藥治療眩暈效如桴鼓[10-12]。

本研究選取CSA痰飲上泛型眩暈患者進行辨證治療和療效評定，發現中藥無明顯毒副作用，體現了中醫辨證治療的特色與優勢。但由于研究經費和時限的限制，本研究未做到多中心、雙盲和安慰劑對照的大樣本臨床研究，此類大型臨床研究取得的結論更加客觀可靠，有待今后進一步驗證。