四神煎治療濕熱阻絡型膝關節滑膜炎臨床觀察*

李福生 胡 楠△ 胡嘉琦

膝關節滑膜為構成膝關節內的主要結構，膝關節的關節腔除股骨下端、脛骨平臺和髕骨的軟骨面外，其余的大部分組織皆為關節滑膜所覆蓋，膝關節滑膜為全身最大的滑膜結構。滑膜內含豐富的血運以及血管，滑膜細胞可以吸收營養，分泌滑液來保持關節軟骨面的滑潤，保證關節的活動范圍，同時也可以擴散由關節活動摩擦產生的熱量[1]。一旦滑膜受損破裂，會滲出大量血液及組織液，增加關節腔內壓力，阻礙血液和淋巴系統循環，使封閉關節腔內形成酸性環境，日久關節滑膜在慢性炎癥的刺激下逐漸增厚，出現纖維化，引起關節粘連，影響正常的活動，極大影響了患者的生活質量。膝關節滑膜炎臨床上分為急性創傷性炎癥和慢性勞損性炎癥，其中慢性勞損性滑膜炎有很大一部分是由急性創傷性滑膜炎失治轉化而成[2]。所以膝關節滑膜炎也逐漸呈現出年輕化的趨勢[3]。

中醫學認為該病屬于“鶴膝風”“骨痹”“傷筋”等范疇。《醫學入門》云：“兩膝腫痛，腳脛枯蠟，亦名鶴膝風”，對鶴膝風的癥狀有了一個高度的概括，指膝關節的高度腫大，伴隨股骨和脛骨端肌肉萎縮的一類證型，看起來像鶴的腿，故名鶴膝風，這里的風是指風邪，也可代表其他病邪，因風有善行數變的特性，故用一個風字來描述癥狀。《醫宗金鑒》云：“因循日久，膝腫粗大，上下股脛枯細”。癥狀和前者類似，認為“足三陰經虛，風、寒、濕邪乘虛而入為是病也”。闡述了鶴膝風的病因病機和風寒濕邪乘虛而入足之三陰經有主要關系。葉天士有云：“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡，膿瘍日多未已，漸而筋骨疼痛”。《金匱要略》云：“經熱則痹，絡熱則萎”。闡述了骨痹是由于濕熱在經中阻滯過久，蘊而化痹。慢性膝關節滑膜炎由于沉疴日久，積損或外邪入里釀生濕熱，使得氣血不能條達，逐漸壅滯經絡，使關節產生形變，影響關節功能[4]。故本次試驗選取慢性膝關節滑膜炎(濕熱阻絡型)來進行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料68例病例均來自遼寧中醫藥大學附屬醫院康復中心收治的膝關節滑膜炎(濕熱阻絡型)患者，將其隨機分為2組。其中觀察組34例，男21例，女13例；年齡28～68歲，平均(39.6±3.2)歲。對照組34例，男18例，女16例；年齡30～70歲，平均(41.2±2.7)歲。2組分別在年齡、性別方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參照2016版《成人膝關節滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[5]中的診斷標準。西醫診斷標準：①青壯年，有外傷史或勞損史；②中老年，尤其體胖者；③膝關節腫脹；④膝關節脹悶不適或脹痛；⑤膝關節伸直或完全屈曲時感覺脹悶不適或脹痛明顯加重；⑥觸診皮溫可增高，按之波動；⑦壓痛點不定，可在原發損傷處壓痛；⑧浮髕試驗陽性，或B超、核磁共振檢查發現膝關節有過量積液；⑨股四頭肌萎縮；⑩關節穿刺液為黃色或淡黃色液體，表面無脂肪滴。專家建議：符合③、④2項同時再具備其他任何2項者，即可診斷為膝關節滑膜炎。中醫膝關節滑膜炎(濕熱阻絡型)診斷標準：關節重痛、紅腫，心中煩熱，口渴口苦，大便黏膩，小便赤熱，舌苔黃膩，脈數或滑數。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合上述診斷標準者；②近2周沒有服用非甾體抗炎藥、阿片類止痛藥及各種中藥內服外用和理療等方法者；③年齡25～70歲者。排除標準：①合并有心、腦、血管、肝、腎等嚴重原發或繼發性疾病者；②嚴重精神疾患者；③哺乳期或妊娠期婦女；④胃腸功能差，對于中藥不耐受者；⑤長期口服非甾體抗炎藥者。

1.4 方法觀察組：加味四神煎基本藥物是：黃芪40 g，遠志15 g，牛膝15 g，石斛30 g，金銀花10 g，黃柏10 g，蒼術15 g，薏苡仁20 g。水煎服，每日1劑水煎服，分2次早晚餐后口服。對照組：塞來昔布膠囊，規格：每粒0.2 g，生產批號：H20140106，輝瑞制藥有限公司生產。每次0.2 g，日1次口服。兩者均治療2周后評定療效。2組患者在入組期間均不能從事強體力勞動，或任何可能加重膝關節負荷的運動。

1.5 觀察指標①癥狀體征分級量化評分見表1。②中醫證候量化評分見表2。③VAS評分：分別在治療前后對患者進行VAS評分，即視覺模擬評分法，0分表示無痛，10分表示患者能感受到最疼痛的程度。

表1 癥狀體征分級量化評分標準

表2 中醫證候量化評分標準

1.7 療效評價標準參考2002 年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中關于膝骨關節炎治療效果的評定標準，對2組病例治療2周后治療效果進行評定。

2 結果

2.1 癥狀參數量化積分治療后，2組癥狀參數量化積分均較前有所下降，觀察組比對照組下降尤為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝關節滑膜炎患者癥狀參數量化積分比較 (分，

2.2 VAS評分治療后發現2組患者VAS評分均較治療前有明顯改善(P<0.05)，其中觀察組數據表現優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組膝關節滑膜炎患者治療后VAS評分比較 (分，

2.3 臨床療效觀察組34例總有效率為91.18%，對照組34例總有效率為82.35%，觀察組的數據表現優于對照組。見表5。

表5 2組膝關節滑膜炎患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

膝關節滑膜炎為筋骨之病。《華佗神方·華佗治鶴膝風》云：“此病初起時，膝下酸痛，漸至膝蓋膨脹，股筋憔瘦。其病原為腎虛虧”。鶴膝風之病根源在于腎之虧虛，因為腎主骨；《神仙濟世良方》：“鶴膝風法此，因濕而戰立而行房，水氣襲之故成此疾”，認為水濕是此病最重要的成因；《不知醫必要》有云：“此癥由風寒濕合痹于膝而成，風勝則走注作痛，寒勝則如錐刺痛，濕勝則腫屈無力，久則膝腫日粗，大腿漸小，痛而無膿，皮色不變，成壞癥矣。宜早治之”。認為風寒濕三者相合作用于膝部，使癥狀出現；《醫學心悟》言明：“此三陰本虧，寒邪襲于經絡，遂成斯癥”。是為脾肝腎三臟之虧虛，外加寒邪流注經絡之病因。綜合以上，從古代醫家的認知中，可知膝關節滑膜炎的病因多為由勞損或外邪侵入為標實[7]，脾肝腎之虛為本虛，久之導致關節積滯，不通則痛，不榮則病。

四神煎首載于清代鮑相之《驗方新編》。鮑相云鶴膝風之性狀：“風勝則走注作痛，寒勝則如錐刺痛，濕勝則腫。屈無力病在筋則伸，不能屈在骨則移動維艱。久則日腫日粗，大腿日細，痛而無濃，顏色不變，成敗癥矣。宜早治之”。立法四神煎為：“生黃芪半斤，遠志肉，牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風。一服病去大半，再服除根，不論久近皆效”。

黃芪用到半斤，足以見此方中黃芪之為君的重要性，黃芪乃補氣圣藥，葉天士《本草經解》中有云：“人身之虛，萬有不齊，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足”，黃芪可專補氣益精，力大效宏，并攜諸藥直達病所，驅邪外出，通經達絡[8]；遠志味辛苦微溫，可祛痰消癰，隨黃芪滌蕩之力除膝之壅滯，《神農本草經》云：“補不足，除邪氣，利九竅”，遠志使九竅通達，邪有出路，并能補益心腎而安神，配合黃芪補而不滯，祛痰通竅，防邪內傳，又能驅邪外出；牛膝補肝腎強筋骨，丹溪有云：“牛膝引諸藥下行，宜入足少陰以理諸疾”。性善下走，祛瘀止痛，通利關節；石斛味甘平，主補五臟虛羸，強陰，滋補厚胃，補以久病傷陰之弊，又可溫通足陽明、少陰經絡之氣；《本草經集注》云：“金銀花主治寒熱身腫。久服輕身，長年益壽”。金銀花味甘溫，清散風濕，消除腫毒，散一切瘡瘍，與牛膝隨行，借黃芪之力通利關節，與黃芪一熱一涼，消癰散腫；再伍四妙之黃柏、薏苡仁、蒼術除下焦濕熱，黃芪為君統領諸藥，牛膝遣隊，遠志隨行殿后，引石斛滋陰濡潤、金銀花消瘀散腫，配合四妙祛濕通利關節，諸藥相合，共奏效凱。

本研究中加味四神煎對慢性膝關節滑膜炎(濕熱阻絡型)患者具有降低炎癥指標，改善中醫證候，起到緩解疼痛，改善膝關節功能等作用，其短期療效明顯，在臨床運用中值得推廣。

慢性膝關節滑膜炎的治療手段日益繁多，在外治法方面，比如針灸、推拿等治療手段，經研究表明[1]，其應用于臨床確有優異的療效，但由于醫師的手法和經驗不同，導致很多驗證后的標準化治療方法在臨床療效上難以達到確切和統一，諸多物理治療設備也受到同樣問題的困擾，比如機器型號不同、操作頻率和方法不同等。中藥內服對于慢性膝關節滑膜炎(濕熱阻絡型)提供了一種優良可靠的方法，可以達到有效緩解并治療疾病的目的，并有著便驗效廉且不良作用小等優點，值得在臨床推廣應用。

因膝關節滑膜炎病情多樣，且進展各異，各種治療方法都有其局限性，中藥內服僅提供一種中西醫結合治療的有效手段，若患者病情嚴重且條件允許應考慮行手術治療。本次試驗受限于資金和場地原因，選取病例數較少，且沒有進行動物實驗和基因分子生物學檢測等方式，證據強度不足，亟待進一步改進和加強，也為未來進一步研究打下基礎。