基于數據挖掘分析張錫純治療淋證的藥—病—證用藥規律

蔣 威 宿家銘 宋佳殷 胡濟源

《醫學衷中參西錄》[1]為清末民初著名中醫學家、近現代中國中醫學界醫學泰斗張錫純的代表著作，此書為其研究中醫學的結晶，開創了中國傳統醫學與西方現代醫學結合的先河。《醫學衷中參西錄》[1]既觸類旁通，撰古人言外之旨，又博采中西醫之見，融貫中西，所載方劑皆為臨床實踐所集，用于臨床頗有效驗，備受中醫界推崇。《醫學衷中參西錄·治淋濁方》載方14首，涉及藥物41種，方劑主治證型明確，有利于通過數據挖掘發現隱藏的“藥—病—證”用藥規律。

1 材料與方法

1.1 數據標準淋證是指以小便頻數短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急而痛為主癥的病證[2]。因此本文認為《醫學衷中參西錄》[1]所載方劑中，凡方劑主治符合上述淋證主癥的方劑均可納入。

1.2 數據收集將《醫學衷中參西錄·治淋濁方》中所載的14首方劑以及41味中藥作為數據來源，通過Excel建立“淋證方藥數據庫”。數據收集完成后由另2名研究人員進行數據核對，以確保納入數據的準確性和一致性。

1.3 數據規范將所納入方劑的中藥名稱進行數據規范處理，具體方法為將藥物名稱、性味、歸經均按新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》[3]和《中藥大辭典》[4]進行規范。其中同1種中藥，但入藥部位及炮制方法不同者，計為1味藥，如生黃耆稱為黃芪，大生地稱為生地黃，生杭芍稱為白芍。若1味藥同時具有數種歸經者，按數種歸經統計。

1.4 數據分析通過數據規范后的“淋證方藥數據庫”進行數據挖掘，可從頻次統計、四氣五味歸經、用藥模式、規則分析、網絡展示、聚類分析等角度進行全面數據分析。

2 結果

2.1 用藥頻次統計14首處方共使用藥物41種，使用藥物頻次前7的藥物有白芍9次、山藥6次、知母5次、牡蠣4次、龍骨4次、甘草3次、黃芪3次。見表1。

表1 用藥頻次統計

2.2 藥物四氣 五味 歸經分析藥物四氣分析得出張錫純治療淋證時寒性藥物使用頻次最高，五味分析得出張錫純治療淋證時甘味藥物使用頻次最高，通過歸經分析發現歸肝經藥物使用頻次最高，其次是歸腎經的藥物。見表2、表3。

表2 藥物四氣 五味頻次分析

表3 藥物歸經頻次分析

2.3 基于關聯規則的組方規律基于關聯規則對納入的處方進行統計分析，于中醫傳承輔助平臺上設置支持度個數為3，從而得出13組用藥模式，包含中藥共6味，然后將所得的藥物從高到低進行排序，得出最常用藥物組合為山藥、白芍，其他具體常用藥物組合見表4。設置置信度為0.6，得出組合規則有42組。見表5。并將關聯規則以網絡視圖進行展示。見圖1。

表4 支持度個數為3的用藥模式情況

圖1 常用藥物關聯規則網絡展示圖

表5 置信度為0.6的用藥規則情況

2.4 基于聚類的組方規律以中醫傳承輔助平臺(V 2.5)為基礎，設置相關度為5，懲罰度為2，在核心組合基礎上，進行熵層次聚類分析，得出2～3味藥物組合4個。進一步演化后得到2首新處方。見表6、表7。

表6 基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合

表7 基于熵層次聚類的候選新處方

3 討論

3.1 張錫純解淋證隋代巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》[5]中稱：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。及元代朱丹溪在《丹溪心法·淋》[6]中曰：“諸淋所發，皆腎虛而膀胱生熱也”。張錫純繼承了此觀點，認為淋證多虛實夾雜，病機是以腎虛為本，膀胱蘊熱為標，如血淋常因其人或縱欲太多而失于調攝，則腎臟因虛生熱，或欲盛強制而妄言采補，則相火動無所泄，亦能生熱；膏淋由腎臟虧損，暗生內熱；氣淋因其人下焦本虛，素蘊內熱；勞淋多由其人或勞力過度，或勞心過度，或房勞過度，皆能暗生內熱，耗散真陰；石淋多因三焦氣化瘀滯，或又勞心、勞力過度，或房勞過度，膀胱暗生內熱，內熱與瘀滯煎熬，久而結成砂石；寒淋，張錫純亦認為由腎虛熱蘊，復感寒邪所致，張錫純稱之為：“此實有寒熱凝滯，寒多熱少之淋”。另外，張錫純首次將花柳毒淋歸屬于淋證，毒淋相當于西醫的淋病，常由不潔的性生活傳播導致，是穢濁之氣逆于尿道所致。在治療淋證時，張錫純以緩補腎氣、清熱利尿為治療原則，非后世醫家所謂“淋家忌補”之論。

3.2 藥病分析基于中醫傳承輔助平臺(V 2.5)對《醫學衷中參西錄》[1]治淋證的14首方劑進行分析，挖掘張錫純治療淋證的用藥思路，通過數據挖掘分析，張錫純治療淋證使用頻次最高的5味藥物分別為白芍、山藥、知母、牡蠣、龍骨。在14首治淋證方劑中有9首方劑用到白芍，6首方劑用到山藥，張錫純在治療淋證方中，理血湯、膏淋湯均以山藥為君，用量至一兩，張錫純稱：“陰虛小便不利者，服山藥可利小便。氣虛小便不攝者，服山藥可攝小便。蓋山藥為滋陰之良藥，以治淋證之淋澀頻數，誠為有一無二之妙品。再因證而加以他藥輔佐之，所以投之輒效也”。張錫純用其治淋證腎虛之本。且張錫純常用生山藥，認為山藥“宜用生者煮汁飲之，不可炒用，以其含蛋白質甚多，炒之則其蛋白質焦枯，服之無效”。張錫純謂：“白芍味苦微酸，性涼多液。善滋陰養血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥”。白芍以其“利小便兼能滋陰清熱”且“善引諸藥之力至膀胱”，張錫純用其治淋證膀胱蘊熱之標。綜上可見，用白芍、山藥治淋證是張錫純的獨特用藥經驗。

3.3 藥證分析宋代《濟生方》將淋證分為血淋、氣淋、膏淋、勞淋、石淋5種，張錫純在此5種基礎上加了寒淋、毒淋，因此張錫純將淋證分為血淋、膏淋、氣淋、勞淋、寒淋、石淋、毒淋7種，是對前人的繼承與發展。以下是關于張錫純治療淋證的藥證分析。

3.3.1 山藥 白芍配伍治血淋 膏淋 勞淋 寒淋證山藥甘平，《神農本草經》記載山藥：“主傷中，補虛羸，除寒熱邪氣。補中，益氣力，長肌肉”。白芍苦酸微寒，《神農本草經》記載白芍：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕。止痛，利小便，益氣”。因此山藥甘平補益，液稠而固澀；白芍酸寒收斂，苦降而通利[7]。山藥與白芍配伍，一清一補，清補并用，山藥補腎以治其本，白芍清熱利尿以治其標，山藥、白芍配伍白頭翁、茜草等以治血淋證；配伍生芡實、黨參等治療膏淋證；配伍芡實、阿膠等治療勞淋證；配伍小茴香、椒目等治療寒淋證。

3.3.2 龍骨 牡蠣配伍治血淋 膏淋證張錫純謂：“龍骨味淡，微辛，性平，質最黏澀，具有翕收之力，故能收斂元氣、鎮安精神、固澀滑脫”。又言：“牡蠣味咸而澀，性微涼，能軟堅化痰，善消瘰疬……其性善收斂有保合之力”。龍骨、牡蠣之收澀，可補血淋血管破裂之處且兼能化其凝滯，張錫純常用其治療血淋證；膏淋乃腎臟虧損則蟄藏不固，精氣易于滑脫，故用龍骨、牡蠣以固其脫。另外龍骨、牡蠣斂正氣而不斂邪氣，故張錫純亦常用其治療膏淋證。

3.3.3 黃芪 知母配伍治氣淋 石淋證黃芪在《本草求真》[8]中記載：“力能補腎，以治崩帶淋濁。是蓋取其補中升氣，則腎受蔭，而崩帶淋濁自止”。張錫純謂：“知母原不甚寒，亦不甚苦，嘗以之與黃芪等分并用，即分毫不覺涼熱，其性非大寒可知……而又多液是以能滋陰也”。《神農本草經》言知母：“味苦，寒。主消渴，熱中。除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”。張錫純曰氣淋：“乃其人下焦本虛，素蘊內熱，而上焦之氣化又復下陷，郁而生熱，則虛熱與濕熱互相結于太陽之府，滯其升降流通之機，而氣淋之證成矣”。張錫純用黃芪以升補，知母滋陰利便為佐治療氣淋證；在治療石淋證時，因雞內金、樸硝、硝石等消石之藥皆為消破之物，恐其元氣有傷，因此張錫純治石淋證喜用黃芪以補氣，氣旺則能運化藥力，又恐黃芪性溫，與淋證不宜，故配伍知母以解熱滋陰利小便，以治療石淋證。

3.4 藥性 藥味 歸經用藥分析《黃帝內經》中有“熱者寒之”之論，味甘能補，歸經即藥物所治之病所。通過藥物的性、味、歸經，可以從側面反映對病因病機的理解與把握，反之同樣能從病因病機中探尋最恰當中藥性、味、歸經的選擇，使臨證治療有效率最大化[9]。張錫純在治療淋證時使用味甘、性寒、歸肝腎經的藥物最多，味甘能補，性寒能清熱，甘寒同用，清補同施，相輔相成，正印證了張錫純論述淋證虛實夾雜，以腎虛為本，膀胱蘊熱為標的病機。

3.5 挖掘新處方治淋證及其證型基于熵層次聚類分析所得的2首新處方皆以扶正祛邪為治療大法，但其適應證不同，新處方1：鴉膽子其味苦，善化瘀、解毒、清熱，山藥補腎臟之虛；龍骨、牡蠣收澀固其脫且有化滯之功；黃芪補氣；續斷補肝腎行血氣，可治療淋證之毒淋日久，氣虛不固證。新處方2：硼砂可為金、銀、銅焊藥，其性原能柔五金、治骨鯁，故亦善消硬物；黃芪補其氣，氣旺能運化藥力；知母用以解熱；續斷用以化瘀滯，可用以治療淋證之石淋證。所獲得的2首新處方對淋證的臨床治療有一定的指導作用。

4 結論

通過中醫傳承輔助平臺(V 2.5)對《醫學衷中參西錄》[1]所載治療淋證的方劑進行數據挖掘，總結出很多張錫純治療淋證的用藥思路，挖掘出張錫純治療淋證的“藥—病—證”用藥規律，為研究張錫純“藥—病—證”的用藥思想提供了一個全新的思路與方向，也為臨床治療淋證提供更多的用藥指導。