中西醫結合治療肝硬化頑固性腹水療效分析

田順正，白金川

（河南省唐河縣中醫院，河南 唐河 473400）

肝硬化頑固性腹水（Refractory ascites，RA）是內科常見危重病癥，占肝硬化腹水5%～10%，1年病死率達15%，5年病死率達85%，預后普遍較差［1］。現代醫學治療RA方法多種多樣，如利尿（呋塞米）治療、腹水回收、輸注白蛋白等，短期效果明顯，隨治療時間延長，易誘發體位性高血壓、乏力、腹膜炎等不良反應，影響遠期治療效果［2］。中醫認為，RA病性總屬本虛標實，病理病機為肝腎陰虛，水濕內停，治療宜采取柔肝滋腎、祛邪利水等法。本研究用中西結合方法治療RA效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共85例，均為2018年8月至2020年8月我院收治的RA患者，按簡單隨機化法分為對照組42例和實驗組43例。實驗組男23例，女20例；年齡19～75歲，平均（47.08±7.72）歲；病程3～14個月，平均（8.71±1.38）個月；乙肝20例，丙肝12例，酒精肝6例，其他5例。對照組男26例，女16例；年齡18～73歲，平均（45.51±8.89）歲；病程4～15個月，平均（9.13±1.05）個月；乙肝21例，丙肝10例，酒精肝8例，其他3例。兩組臨床資料（性別、年齡、病程、肝硬化類型）比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。且研究得到醫院倫理委員會批準。

納入標準：①符合肝硬化診斷標準［3］；②符合頑固性腹水診斷標準［4］：③藥物治療后腹水不消退，或治療性排放腹水后，腹水仍持續3個月以上，血鈉小于130mmol/L，尿鈉小于10mmol/24h，尿鈉/尿鉀小于1；④患者知曉并簽署同意書。

排除標準：①其他病因所致腹水；②對研究藥物不耐受；③嚴重并發癥；④心、腎等臟器異常；⑤嚴重精神疾病，無法自主表達主觀思想。

2 治療方法

兩組入院后均接受飲食干預、護肝、糾正水電解質紊亂等常規治療。

兩組均口服呋塞米（萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H13022244）20mg，日3次；口服安體疏通片（金陵藥業股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準字H32024899）40mg，日3次；口服多烯磷脂酰膽堿膠囊［賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字H20059010］456mg，日3次；腹水嚴重者行穿刺抽放腹水。

實驗組加用中藥配方顆粒組方。藥用黨參20g，生地黃20g，豬苓20g，茯苓20g，當歸15g，車前子15g，枸杞15g，北沙參15g，赤芍15g，炙白術15g，石斛10g，太子參10g。溫開水沖服150～200mL，日2次。

兩組連續治療1個月。

3 觀察指標

腹水改善情況：Ⅰ級為腹水完全消退，B超檢查顯示陰性，持續1個月以上；Ⅱ級為B超檢查顯示少量腹水，臨床體檢顯示輕度移動性濁音；Ⅲ級為B超檢查顯示腹水有所消退，平臍腹圍縮小超過30cm。

血各指標檢測：空腹狀態下，取2～3mL外周靜脈血，以3000r/min速度離心，取上清液，低溫環境保存，以全自動生化分析儀（山東博科科學儀器有限公司，BK-1200）測定天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT），酶聯免疫吸附法測定腎素、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮水平；由我院檢驗科醫師參照上海撫生實業有限公司提供試劑盒說明書操作。

不良反應：涉及體位性高血壓、口渴、乏力、惡心嘔吐等。

用SPSS22.0軟件處理數據，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，等級資料采取Ridit檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》評估［5］。臨床緩解：療效指數≥95%。顯效：療效指數70%～94%。有效：療效指數30%～69%。無效：療效指數≤29%。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組腹水改善情況比較見表2。

表2 兩組腹水改善情況比較 例（%）

兩組治療前后肝功能指標及RAAS激素水平比較見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標及RAAS激素水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標及RAAS激素水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

項目 組別 例 AST（U/L） ALT（U/L） TBIL（μmol/L） 腎素［ng/（mL·h）］ 醛固酮（ng/mL） AngⅡ（ng/mL）治療前 實驗組 43 136.55±12.28 95.51±9.63 40.42±4.13 4.44±0.81 308.76±20.28 400.02±29.95對照組 42 134.77±14.13 97.12±8.76 41.18±3.65 4.50±0.74 311.15±17.79 397.65±31.11 t 0.620 0.806 0.898 0.356 0.577 0.358 P 0.537 0.423 0.372 0.723 0.566 0.721治療后 實驗組 43 60.52±6.68* 38.87±4.43* 21.42±3.38* 2.29±0.44* 155.21±11.16* 230.81±18.89*對照組 42 71.13±5.59* 42.56±4.11* 26.69±4.24* 3.55±0.41* 203.35±10.42* 300.24±17.75*t 7.932 3.978 6.344 13.651 20.545 17.454 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

不良反應：實驗組不良反應發生率為9.30%（4/43），1例惡心嘔吐，2例口渴，1例乏力；對照組不良反應發生率為16.67%（7/42），2例惡心嘔吐，1例體位性高血壓，2例口渴，2例乏力。兩組比較不良反應發生率無顯著差異（χ2=1.023，P=0.312）。

6 討 論

頑固性腹水是肝硬化發展至晚期的主要并發癥，發病機制復雜，治療難度大，病死率高，一旦發現需及時治療。呋塞米是常用利尿劑，可抑制髓袢升支段髓質部和皮質部鈉離子、氯離子重吸收，發揮利尿作用，糾正紊亂內分泌功能，減少腹水量，但長期應用效果有限［6］。

RA屬中醫“鼓脹”、“水蠱”范疇。《景岳全書·雜證謨》記載“以外雖堅滿而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹”；《肘后備急方》指出“唯腹大，動搖水聲，名為水蠱”。RA主要由于病久而脾腎俱虛，水氣互結，濕濁內停，郁久化熱，誘發脘腹脹滿、大便泄瀉、小便不利，加以長期大劑量使用利尿劑，可傷陰，兼見水瘀互結、陰虛內熱，加劇病情發展。中藥配方顆粒組方中北沙參養陰潤燥，石斛補脾益胃，枸杞子補肝益腎，黨參、白術、茯苓、太子參益氣養陰、運化水濕，豬苓、車前子利水滲濕，當歸、赤芍活血養血，生地黃柔肝養陰。諸藥合用，共奏行氣利水、滋補肝腎之功。與呋塞米聯用，祛邪而不傷正，有助于改善肝功能，減少腹水，提高整體治療效果。研究顯示，治療1個月，實驗組總有效率、腹水、肝功能指標改善情況均優于對照組，說明中藥配方顆粒組方聯合呋塞米具有協同增效作用。另外，王鑫等［7］、趙開飛等［8］研究報道，腎素、AngⅡ、醛固酮在RA患者血清中呈高表達。頑固性腹水形成后，可升高腹內壓力，減少腎血流量，降低腎小球濾過率，激活RAAS系統，致使水鈉潴留，誘發腹水［9］。需注意的是，肝功能損傷時，機體對腎素、AngⅡ等激素滅活作用降低，可加重水鈉潴留，增加腹水［10-11］。研究以RAAS激素水平作為觀察指標，分析治療前后水平變化，發現治療1個月后實驗組腎素、醛固酮、AngⅡ水平低于對照組，提示中藥配方顆粒組方聯合呋塞米有助于降低RA患者血清RAAS激素水平，可能機制為呋塞米可促進腎臟合成前列腺素，擴張腎血管，增加腎血流量，提高腎小血管濾過率，加快腹水排出，還可促使胸導管內淋巴液流動，強化胸導管對淋巴液輸送能力，減少腹水形成。中藥配方顆粒組方中當歸具有增強血液功能、增加動脈血能量、改善肝功能等作用；生地黃、北沙參、石斛均具有肝功能保護作用、抗血管生成等作用；茯苓具有顯著利尿、保護肝功能作用。中西結合治療可從不同機制發揮治療作用，降低RAAS激素水平，減少腹水形成，促進疾病好轉。同時，僅出現惡心嘔吐、口渴、乏力等不良反應，經對癥治療后均得到緩解，可見兩種治療方案均具有一定安全性。

中藥配方顆粒組方聯合呋塞米治療RA療效較好，可調節RAAS激素水平，改善腎功能，且安全。