中醫綜合療法聯合臭氧水治療膝關節骨性關節炎臨床觀察

彭文忠，劉渝松，徐慧華，黃 渝，肖 硯，葉臘梅

（重慶市中醫骨科醫院，重慶 400012）

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種常見于滑膜關節的退行性病變，可造成關節軟骨退化損傷，關節邊緣和軟骨下骨質增生等［1］。在四肢關節中膝骨關節炎（knee Osteoarthritis，KOA）較常見。KOA是以關節的疼痛、僵硬、腫脹，甚至功能障礙為臨床表現的一種慢性退行性疾?。?］。本研究用中醫綜合療法聯合臭氧水治療膝關節骨性關節炎療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年4月至2020年4月重慶市中醫骨科醫院筋傷中心收治的膝關節骨性關節炎住院患者，采用隨機數字表盲法分為試驗組和對照組各30例。試驗組男9例、女21例，平均年齡（62.17±7.24）歲，平均病程（5.33±2.21）年。對照組男11例、女19例，平均年齡（58.83±8.25）歲，平均病程（3.34±2.15）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照中華醫學會骨科學分會（2018年版）膝骨關節炎診斷標準。①近1個月內反復的膝關節疼痛；②X線片（站立位或負重位）時關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡大于等于50歲；④晨僵時間小于等于30min；⑤活動時有骨擦音（感）。注：滿足診斷標準①②條或①④⑤條或①③④⑤條，可診斷膝關節OA。

納入標準：①符合中華醫學會骨科學分會（2018年版）膝骨關節炎診斷標準的膝骨關節炎；②符合中醫證候診斷標準；③年齡50～70歲；④病程小于（或等于）10年；⑤能積極配合，完成臨床觀察。

排除標準：①不符合診斷標準及納入標準；②合并有心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、腫瘤、重度感染及精神?。虎勰挲g在50歲以下，或70歲以上；④一過性滑膜炎、骨結核、骨腫瘤、色素沉著絨毛結節滑膜炎等；⑤過敏體質者或對本方案中藥物過敏；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦未按規定用藥或再接受其他相關治療，影響療效觀測。

2 治療方法

兩組均用中醫綜合療法［3］。①針灸治療：患者仰臥，雙下肢平放。選取內、外膝眼、鶴頂、血海、陽陵泉、足三里等穴，常規消毒后，選取1.5～2寸的一次性無菌性毫針，進針后用平補平瀉法至得氣，內外膝眼配合溫針灸，選1～2對穴位配合電針治療儀疏密波刺激，同時將TDP照射患膝。每次約20min。②推拿治療：患者仰臥，全身放松，接受醫生施術。要求醫者手法輕快、深透、柔和，力量由輕到重，切忌重手法。點揉腧穴：患者平臥，術者立于患側，用拇指指腹依次點揉內外膝眼、血海、鶴頂、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、委中穴。針對條索狀結節或陽性反應點重點點揉，并用拇指指腹橈側面作橫向彈撥。每次約5min。?揉捏膝周：術者立于患肢旁，依次用?、揉、捏法放松股內收肌群、四頭肌群、髂脛束、內外側副韌帶等膝關節周圍軟組織。每次約5min。推揉提髕骨：患者雙下肢平放，術者用一手五指固定患肢髕骨，依次向上、下、內、外及內上、內下、外上、外下方向推動髕骨10～15次，對移動受阻的方向重點推動；然后將手掌輕壓髕骨作左、右及環形揉動10～15次，使髕骨在股骨髁軟骨面磨擦；接著用五指固定髕骨后用力將其向上反復提動5～10次，盡量每次使髕骨脫離開股骨軟骨面。牽屈膝關節：術者立于患肢遠端，雙手置于踝部并用力縱向牽拉患肢，持續1～2min后，最大限度伸屈膝關節，并加膝關節內外翻活動。反復5～10次，以增大關節間隙、解除周圍粘連。③中藥內服：采用郭劍華主任中醫師經驗方膝舒湯加減，藥用狗脊30g，熟地15g，當歸15g，黨參20g，土鱉蟲6g，鱉甲10g，獨活12g，威靈仙12g，川牛膝15g。風寒濕阻型加防風12g，秦艽12g；痰瘀內停型加薏仁30g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g；氣血失調型加丹參15g，香附10g；濕熱阻絡型加蒼術10g，黃柏15g，土茯苓30g，木通15g，地龍10g；肝腎虧虛型偏陰虛加枸杞15g，菟絲子15g；偏陽加杜仲12g，淫羊藿12g。水煎3次，取汁合用，早中晚各服1次，日1劑，5劑為1個療程，每個療程間隔2日，內服1～3個療程。④中藥外敷：采用我院院內制劑活血貼膏（藥物組成：當歸、土鱉蟲、三棱、莪術、紅花、澤蘭、續斷、骨碎補、狗脊、木香、紫蘇、五加皮等，渝藥制字220051489），將1張貼膏剪成兩片，晚上熏洗患膝關節后，將膏藥貼在膝關節內外側，第2天再撕掉膏藥進行治療，貼敷療法不超過10次，皮膚過敏者禁用。⑤功能鍛煉：膝關節功能鍛煉以主動不負重的活動為主，增強肌肉力量，以保持和改善關節活動范圍，穩定關節的平衡力。伸膝活動：患者坐于床邊或椅子上，將雙足平放于地板上，盡量伸直一側膝關節，并保持伸直位到有酸脹感，再慢慢屈曲膝關節，兩腿交替進行，反復5～10次。屈膝活動：患者俯臥位，雙下肢平放于床上，將一側膝關節屈曲盡力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸脹感，再慢慢伸直膝關節，兩腿交替進行，反復5～10次。腘繩肌鍛煉：患者仰臥，雙下肢平放，將一側膝關節屈曲盡量貼向胸部，并用手固定大腿，然后逐漸伸直膝關節，當有酸脹感時屈曲膝關節，再慢慢放平。兩腿交替進行，反復5～10次。股四頭肌鍛煉：患者俯臥，雙下肢平放，屈曲一側膝關節并用毛巾環繞同側踝部，逐漸向臀部盡力牽拉小腿，持續1～2min，兩腿交替進行，反復5～10次。

試驗組：配合臭氧水沖洗病變關節腔、關節腔內及痛點注射臭氧水。①臭氧水制備：打開臭氧水治療儀，開啟氧氣閥，注入0.9%氯化鈉注射液，臭氧水濃度設定為23mg/L，制備完成后直接抽取注射。②操作方法：患者取仰臥位，常規消毒鋪洞巾，用7號針頭以髕骨上緣與髕骨內緣水平連線的交點為穿刺點進行穿刺，針頭經穿刺點向內下方進入關節腔，有明顯落空感時停止進針，回抽有關節液流出或推注時無阻力，證實已進入關節腔內。將濃度為23mg/L的臭氧水20mL注入關節腔，停留10s后完全抽出，如此反復灌洗關節腔，直至抽出清澈、透明灌注液為止，抽盡后向關節腔注射5～10mL同濃度的臭氧水不再抽出。最后選取膝關節周圍2～3個痛點（即阿是穴）注射23mg/L濃度的臭氧水各1mL，術后創口貼貼敷針眼，保持清潔干燥。每周1次，3次為一療程。

兩組均治療7天為一療程，4個療程后評定療效。

3 觀察指標

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價治療前后膝關節疼痛情況，分值為0～10分，分值越高說明越痛。

采用Lysholm膝關節評分對膝關節運動功能進行評價，包含膝部癥狀和日常運動功能兩個方面的8項問題，分值為0～100分，得分越高表示膝關節功能越好［4］。

用SPSS統計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，計數資料以（%）表示。計量資料先做正態性分析，對于符合正態分布且方差齊的計量資料采用方差分析，不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

兩組治療前后VAS評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 P試驗組 30 6.12±1.07 1.35±0.67 0.001對照組 30 5.95±0.94 2.68±1.23 0.03 P＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后Lysholm膝關節評分見表2。

表2 兩組治療前后Lysholm膝關節評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Lysholm膝關節評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 P試驗組 30 56.76±7.14 90.52±7.42 0.001對照組 30 57.12±6.87 83.49±9.01 0.001 P＞0.05 ＜0.05

5 討 論

KOA多發于中老年人，發病因素較復雜，發病機制尚未明確，其主要生理病理過程是由于機械刺激、炎癥反應和基質成分共同作用于關節軟骨組織，并在軟骨細胞的分解與合成中產生重要影響，導致軟骨降解及相關骨組織繼發性增生所致［1］。

目前，國內外針對膝關節骨性關節炎的治療方法都處于積極探索的階段，在中醫方面仍以傳統針灸、推拿、穴位注射、中藥外敷內服等綜合治療方式為主，療效顯著。西醫治療在藥物干預之前，有物理治療、運動鍛煉、減輕體質量等輔助治療措施［5-7］，一般認為消炎鎮痛藥是治療 KOA 的首選用藥，但長期服用后可產生不良反應［8-9］。關節腔內注射糖皮質激素或玻璃酸鈉可緩解癥狀及促進軟骨修復［10-11］，但有一定副作用及長期使用療效會下降。全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）手術被認為是唯一有效的終極辦法，但仍有部分患者術后效果不佳或存在長期的手術后疼痛［12］。近年研究表明，臭氧水因其顯著的抗炎作用被廣泛應用于KOA的治療中［13］，關節腔內注射臭氧水治療KOA療效顯著，且無激素的不良反應及應用限制［14］。

膝關節骨性關節炎屬中醫“骨痹”范疇。外傷、勞損及風寒濕邪等引起筋脈瘀阻，致氣血虛、肝腎虧，造成骨髓生化不足、筋脈失養?！端貑枴け哉摗分^：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《張氏醫通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者。”根據全國名中醫郭劍華主任中醫師提出的“中醫綜合治療筋傷疾病”學術思想［4］，采用針灸、推拿、中藥內服、中藥外敷綜合治療膝關節骨性關節炎，能有效控制癥狀和體征，改善膝關節功能。配合膝關節適宜功能鍛煉，可增強膝關節周 圍肌肉的力量，改善關節活動范圍，加強其穩定性，達到緩解癥狀、鞏固療效的目的，是防止膝關節退行性骨關節炎復發的重要因素，但仍有病程長，見效慢，并發慢性疼痛等問題。

用臭氧水沖洗病變膝關節腔，可直接刺激損傷的神經末梢，促使抑制性中間神經元加快釋放腦啡肽等有鎮痛作用的物質［15］；同時提高關節腔中氧濃度，進而加速氧化其中游離的 IL-1、TNF-a等炎性介質，有效抑制炎癥反應，清除過多的自由基，從而減少自由基對關節軟骨造成的損害，抑制膝關節骨性關節炎的發展［16］。此外，臭氧水沖洗關節腔還能有效清除脫落的關節軟骨碎屑及滑膜下骨性小游離體［14］，從而改善游離碎屑引起的炎癥反應及軟骨面的磨損情況； 減少關節滑膜褶皺，清除變性滑液，起到減壓作用。同時臭氧水又有很好的抗炎鎮痛作用［15］，直接改善組織缺氧狀況，增強組織的氧化還原反應，保護關節軟骨，促進軟骨的修復，可替代部分激素作用，避免使用激素所產生的副作用。

在中醫綜合療法的基礎上聯合膝關節腔臭氧水沖洗及臭氧水阿是穴注射可提高療效。