擇期和急診腹腔鏡手術治療急性膽囊炎膽囊結石患者的臨床療效

余忠橋，金俊，張嵬

（1.九江市中醫醫院急診外科，江西 九江 332000；2.九江市中醫醫院外5科，江西 九江 332000；3.九江市中醫醫院肛腸科，江西 九江 332000）

急性膽囊炎是一種因膽囊管阻塞或感染導致的急性炎癥疾病；膽囊結石是臨床常見膽囊疾病，屬于發病率較高的結石類型，結石主要成分包括膽固醇或以膽固醇主為的混合性結石。急性膽囊炎患者常伴發膽囊結石，當患者急性發作時，常表現為發熱、腹瀉、腹痛等，嚴重影響患者的消化功能。急性膽囊炎膽囊結石病因受多種因素影響，病癥較復雜，病灶炎性分泌物大量滲出，干擾了觀察視野，其診斷和治療難度高于常規膽囊結石。隨著我國醫療水平的不斷提高，微創技術日趨完善，腹腔鏡手術作為治療急性膽囊炎膽囊結石的主要手段，已廣泛應用于臨床[1]。但是，受炎癥和組織水腫癥狀的影響，手術難度增加，若處理不當，手術風險增加，使患者中轉開腹率上升[2]。因此，選擇合適的手術時機具有重要意義。基于此，本研究旨在探討擇期和急診腹腔鏡手術治療急性膽囊炎膽囊結石患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年1月九江市中醫醫院收治98例急性膽囊炎膽囊結石患者作為研究對象，按隨機數字表法分為參照組和研究組，各49例。參照組男26例，女23例；平均（54.82±1.67）歲；平均體重指數（23.3±6.9）kg/m2。研究組男24 例，女25 例；平均（56.16±1.53）歲；平均體重指數（24.3±7.1）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：根據B 超、多排螺旋CT 和實驗室檢查項目判斷，符合急性膽囊炎膽囊結石的診斷標準[3]；患者均出現持續性腹痛劇烈癥狀，疼痛時間＞2 h；符合腹腔鏡手術適應證；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：發病時間過長（＞72 h）；膽囊癌前病變；既往上腹部手術史；合并嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙；凝血功能障礙者；經麻醉風險評分Ⅱ級以上者；精神障礙，溝通正常。

1.2 方法 參照組采用擇期腹腔鏡手術治療。患者入院后遵醫囑給予抗生素治療，待炎癥反應得到控制、腹痛程度減輕后，再行實施腹腔鏡手術。手術操作如下：視患者情況選擇合適的麻醉方式，并指導患者取頭高腳低的仰臥位，依照“四孔法”實施手術。從患者臍部做切口建立二氧化碳氣腹，腹壓保持在10～16 mmHg，于患者腋前線與右肋弓下交界、鎖骨中線、右肋弓交界處做手術操作切口，同時依次置入手術器械。仔細觀察患者的腹腔情況，掃描膽囊周邊，保障膽囊三角區能夠完整顯示，患者膽囊壺腹部可分離，在清楚地視野范圍內實施膽囊切除術。術中需結合患者實際狀況評估中轉開腹手術可能性。

研究組采取急診腹腔鏡手術治療。患者入院后行常規術前檢查，遵醫囑給予藥物抗感染治療，待充分準備后施行手術。手術操作步驟同參照組。術后兩組患者均進行抗感染治療。

1.3 觀察指標 比較兩組手術情況，手術情況指標包括住院時間、術中出血量、手術時間、中轉開腹率。比較兩組并發癥發生情況，包括膽漏、肺部感染、傷口感染、腹腔感染、出血。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 研究組住院時間及手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，中轉開腹率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥總發生率為12.24%，略低于參照組的18.37%，但差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

急性膽囊炎是臨床急診常見疾病，致病因素較多，大部分患者由膽囊管堵塞造成膽汁淤積引起發炎，并存在膽囊結石嵌頓情況[4]。因保守治療效果欠佳，目前臨床主要以手術治療為主[5]。而傳統手術方式，多以開腹手術治療為主要手段，雖然能達到治療目的，但創傷性較大，患者疼痛感劇烈，不良反應發生率增加，影響患者術后康復進程。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術逐漸廣泛應用于臨床。雖然腹腔鏡手術創傷小、患者恢復速度較快，但考慮到該病癥起病急、感染重的特點，手術時機的選擇尤為重要[6]。有臨床報道[7]顯示，受炎癥影響，急性膽囊炎膽囊結石患者會出現膽囊充血，膽囊與周邊組織粘連緊密，導致膽囊三角區無法充分暴露，手術難度增加，故應選擇擇期手術。而有臨床研究[8]發現，雖然在急性期內患者存在膽囊充血和粘連癥狀，但膽囊周邊組織不緊密，可被分離，手術視野較清晰。另外，由于急性期內膽囊黏膜下水腫，剝離難度明顯降低。而擇期手術受炎癥持續影響，患者膽囊表層被大量纖維蛋白所包覆，使組織更易粘連并造成瘢痕組織，手術難度增加，故應立即手術治療[9]。

目前，關于治療急性膽囊炎膽囊結石患者兩種手術方案的選擇，臨床仍存在一定爭議。根據患者臨床癥狀，結合多年臨床診療經驗分析總結認為，選擇急診腹腔鏡手術治療的患者具有以下特點：①發病時臨床癥狀突出，痛感強烈，常規方式處理后癥狀仍未緩解，影像學檢查確定患者膽囊存在水腫和膽囊管頸部結石嵌頓情況。②患者右上腹部位壓痛感明顯，且伴有肌肉緊張及反射性疼痛。③入院時患者已有黃疸癥狀、持續發熱，白細胞水平＞18×109/L，中性粒細胞＞90%[10]。④經檢查，患者有膽總管結石和擴張情況。對有上述指征的患者，經評估是否存在可承受手術風險后，立即實施手術。此外，術中需對患者情況實時評估，明確是否需中轉開腹手術治療。若術中發現患者手術視野模糊且膽囊組織分離難度較大，頸部結石嵌頓嚴重，為保障治療效果，需立即進行中轉開腹手術[11]。

急性膽囊炎膽囊結石患者手術時機的選擇非常關鍵，病發時間的長短會影響治療難度。手術時機的選擇，不應只考慮患者的病發時間，還需結合膽囊病變程度[12-13]。臨床經驗總結發現，部分患者雖發病時間較長，但疾病對身體的破壞性較弱。而部分患者雖發病時間較短，但病情發展迅猛，較為嚴重，對身體破壞性較強。因此，手術時機的選擇需結合患者膽囊病變程度綜合評估后確定。為保障手術療效，術中需點注意以下事項：①術前需全面評估患者的基本情況。利用影像學技術充分了解并掌握患者的病癥進展。②術中需準確評估患者腹腔內情況，仔細判斷病灶部位組織粘連及水腫程度，避免術中對其他臨近組織器官造成損傷，影響患者術后康復。③術后給予抗生素抗感染治療，以有效降低術后感染風險[14]。本研究結果顯示，研究組住院時間、術中出血量、手術時間、中轉開腹率均顯著優于參照組（P＜0.05）；研究組并發癥發生率略低于參照組，但差異無統計學意義。說明急診腹腔鏡手術治療急性膽囊炎膽囊結石患者，能縮短手術時間及患者住院時間，減少術中出血量，降低中轉開腹率，且不會增加并發癥，對促進患者術后康復有重要意義，與羅程等[13]研究結果一致。

綜上所述，擇期和急診腹腔鏡手術均可作為急性膽囊炎膽囊結石患者的治療方案，安全性均較高。但病情允許的情況下，可優先選擇急診腹腔鏡手術，能縮短手術時間及患者住院時間，減少術中出血量，降低中轉開腹率，治療效果優于擇期腹腔鏡手術。但手術時機的選擇還需綜合考慮多方面因素決定。