腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻患者的臨床療效

萬焱華

（九江市第一人民醫(yī)院普外三科，江西 九江 332000）

腸梗阻是外科常見急腹癥之一，而粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型，多由先天發(fā)育異常及后天腹腔炎癥、腹腔損傷、出血、腹腔異物等因素引起[1-2]。對于經(jīng)過保守治療，腸梗阻緩解不佳且發(fā)作次數(shù)頻繁，甚至出現(xiàn)腸管缺血、壞死、梗阻加重的粘連性腸梗阻患者，臨床主要采用手術(shù)治療，分為開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[3]。開腹手術(shù)是早期臨床治療腸梗阻的常用方式，雖然能夠緩解腸梗阻癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者存在腸梗阻復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于胃腸外科疾病治療中，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年5 月至2020 年6 月本院收治的93 例粘連性腸梗阻患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為A 組（n=46）和B 組（n=47）。A 組男25 例，女21 例；年齡39～67 歲，平均（54.38±4.48）歲；發(fā)病至送醫(yī)時(shí)間1～12 h，平均（6.58±1.17）h。B 組男23 例，女24 例；年齡42～69歲，平均（54.71±4.94）歲；發(fā)病至送醫(yī)時(shí)間1～11 h，平均（6.24±1.13）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：立位或側(cè)臥位X線檢查顯示腸內(nèi)存在較多脹氣腸袢和氣液平面的患者；存在腹部手術(shù)治療史，且術(shù)中確定為粘連引起的腸梗阻患者；經(jīng)藥物保守治療后，梗阻癥狀未緩解甚至加重患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向或凝血異常患者；術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在腹內(nèi)廣泛粘連患者；胃腸道惡性腫瘤患者。

1.2 方法 A 組采用開腹手術(shù)治療。囑患者保持平臥位，給予全身麻醉，于患者腹部正中做標(biāo)記作為切口點(diǎn)；若患者曾接受過腹部手術(shù)治療，則在舊切口邊緣5 cm處做一手術(shù)切口，找到病變部位并確認(rèn)粘連情況后分離粘連組織，對已破損的腸管實(shí)施修補(bǔ)處理，常規(guī)清洗腹腔，留置引流管后關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

B組采用腹腔鏡手術(shù)治療。協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床上，給予氣管插管全身麻醉，在臍部下方約1 cm處做手術(shù)觀察穿刺孔，向腹腔注入CO2，建立氣腹，氣腹控制在12～14 mmHg。置入腹腔鏡，觀察梗阻部位粘連程度，于直視條件下在腹部作手術(shù)操作穿刺孔及輔助操作穿刺孔，注意保持各穿刺孔之間的合理距離，避免術(shù)中出現(xiàn)相互干擾的情況。對于腸梗阻系單一束帶粘連引起的患者，采用超聲刀（湖南安百醫(yī)療科技有限公司，型號：BN-CSD-JS17）或電凝鉤（浙江申達(dá)斯奧醫(yī)療器械有限公司，型號：SD-310-099）切斷束帶，以消除腸梗阻癥狀；對于腹壁切口與腸管之間形成粘連的患者，使用無損傷鉗（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，型號：D5017）牽拉腸管，使之與腹壁分離產(chǎn)生空隙，以超聲刀或電凝鉤切斷粘連組織；對于腸管系膜之間形成粘連的患者，用超聲刀進(jìn)行分離處理。手術(shù)過程中，若發(fā)現(xiàn)患者全層腸壁或腸管漿肌層受損，給予修補(bǔ)處理；若粘連較為廣泛、腸管血運(yùn)較差，且部分組織出現(xiàn)壞死，進(jìn)行小腸腸段切除治療。清理粘連組織后，觀察腹腔有無滲血，充分止血后使用0.9%氯化鈉注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023269，規(guī)格：250 ml∶2.25 g）清洗腹腔，于手術(shù)部位放置生物蛋白膠（浙江賽靈特醫(yī)藥科技有限公司，普通型：3.0ml），于腸管上重新覆蓋大網(wǎng)膜；若患者術(shù)中出血量較多，則留置引流管，術(shù)后盡可能減少引流管留置時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組臨床療效、手術(shù)情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間）及并發(fā)癥（腸漏、感染、出血）發(fā)生率。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者經(jīng)治療，腸梗阻癥狀完全消除，無明顯的陽性體征，未發(fā)生腸漏、感染、出血等并發(fā)癥，為顯效；患者經(jīng)治療，腸梗阻癥狀基本消除，陽性體征較治療前明顯改善，存在輕微的腸漏、感染、出血等手術(shù)并發(fā)癥，為有效；患者經(jīng)治療，腸梗阻癥狀未消除，陽性體征未改善，存在顯著的腸漏、感染、出血等并發(fā)癥，為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 B組治療總有效率（97.87%）高于A 組（86.96%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 B 組術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間均短于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 B 組并發(fā)癥發(fā)生率（4.26%）低于A組（17.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

粘連性腸梗阻發(fā)生后，大量氣體不能排出體外而積聚于腸腔內(nèi)，引起腸膨脹，導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓增高，腸壁變薄，腸壁血循環(huán)嚴(yán)重受到影響；且腸腔膨脹時(shí)，腹壓增高，橫膈上升，腹式呼吸減弱，嚴(yán)重時(shí)可影響患者的呼吸和循環(huán)功能。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然能夠緩解患者的腸梗阻癥狀，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著微創(chuàng)理論、技術(shù)及器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)兼具創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在胃腸外科中越來越受到重視。

本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間均短于A組（P＜0.05），表明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)可減輕對患者的損傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及首次排氣時(shí)間，利于術(shù)后康復(fù)。分析原因?yàn)椋骨荤R手術(shù)中，建立氣腹后能夠?yàn)槭中g(shù)操作者創(chuàng)造較大的操作空間，且腹腔鏡的鏡頭可放大局部組織，擴(kuò)大術(shù)野，有利于操作者仔細(xì)觀察粘連部位，進(jìn)而避免手術(shù)分離過程中對周圍組織造成較大的損傷。鏡下游離組織后行銳性分離，加以局部放大操作提高病理解剖精細(xì)度，可最大限度地減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間[6]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡引導(dǎo)下手術(shù)的可視空間較充分，操作者可在縮小腹腔暴露面積的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)定位腸管粘連病灶位置，維持周圍腸管旁系膜組織結(jié)構(gòu)完整性；腹腔鏡術(shù)中將觀察孔與操作孔分開、合理控制孔間距，對防止腹壁腸管受損有重要作用。運(yùn)用腹腔鏡鎖定粘連較為廣泛、腸管血運(yùn)較差的壞死病灶，能避免術(shù)中電凝、牽拉操作破壞正常組織結(jié)構(gòu)完整性。在腹腔鏡手術(shù)最大限度控制術(shù)后腸管受損、降低出血風(fēng)險(xiǎn)的影響下，可促進(jìn)患者術(shù)側(cè)腸管及腹腔生理功能恢復(fù)，進(jìn)而加快其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)進(jìn)程。

有研究[7]指出，人體腹膜可產(chǎn)生促纖維蛋白溶解的激活因子，使血中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而溶解凝固的纖維蛋白和血漿蛋白，避免血液凝固，但腹膜受創(chuàng)后去纖維蛋白功能下降，經(jīng)過一系列酶促反應(yīng)后，導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連，增加腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，B 組治療總有效率較高于A 組，并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0.05），表明腹腔鏡手術(shù)療效顯著，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的優(yōu)勢在于，腹腔鏡可避開原來粘連緊密的切口進(jìn)入腹腔，分離粘連，找到引起梗阻的病變組織及部位并松解梗阻；由于腹腔鏡進(jìn)入部位與原切口和病變部位有一定距離，因此發(fā)生新粘連的可能性較低，也易于分離原切口的粘連，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的[8]。腹腔鏡手術(shù)在保證低創(chuàng)性的前提下，松解粘連腹膜，可迅速重建腹膜抗凝機(jī)制，恢復(fù)正常纖溶、凝血過程，維持腹腔微循環(huán)穩(wěn)定性，促進(jìn)腸道能夠完成正常的血氧及營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)活動(dòng)，降低腸梗阻繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9。此外，腹腔鏡引導(dǎo)下，可有效控制術(shù)側(cè)腸管暴露面積及時(shí)長，腸管漿膜層能保持濕潤狀態(tài)，對于維持腸內(nèi)菌群平衡、阻止異物污染均有重要作用，患者術(shù)后不易受到腸內(nèi)菌群失衡、異物污染等不利因素影響，因此，不易繼發(fā)感染，且腹腔鏡下微創(chuàng)操作減輕手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后不易繼發(fā)出血癥狀[10]。針對全層腸壁或腸管漿肌層受損病灶，于腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)，可提高受損組織修復(fù)精準(zhǔn)性和有效性，避免修補(bǔ)不完全所致術(shù)后腸管過度牽拉，降低術(shù)后腸漏的可能性。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的效果顯著，可提高臨床療效，縮短手術(shù)治療時(shí)間，有利于減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。