急性腦卒中患者院前延遲救治的影響因素分析

姜輝，楊柳，謝志惠

（常德市第一人民醫院120急救中心，湖南 常德 415000）

據統計，2013年中國腦卒中的年齡標化患病率為1 114.8/10萬人，年齡標化發病率為246.8/10萬人，占我國疾病死亡原因的第一位，其中缺血性腦卒中占70%～80%[1-4]，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治能力是檢驗腦卒中救治效率的試金石。腦卒中的救治可分為3 個階段：發病-呼救、呼救-到院、到院-救治，而院前急救包括前2個階段。其中，快速血流重建是治療的核心，包括重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶靜脈溶栓和機械取栓。AIS 患者發病后接受靜脈溶栓具有時間依賴性，溶栓越快效果越好。在我國，發病3 h 內到達急診的AIS 患者僅21.5%[5-7]。院前延遲是導致AIS 患者不能在時間窗內到達醫療機構開展溶栓治療的重要原因之一[8-10]。基于此，本研究旨在分析影響急性腦卒中患者院前延遲救治的影響因素，針對關鍵因素提出相應的對策及建議，以期為臨床治療與救治工作提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—6月于常德市第一人民醫院神經內科就診的急性腦卒中患者作為研究對象，年齡49～74歲，平均年齡（64.8±5.21）歲。患者到達醫院后3 d對患者及家屬進行問卷調查，采集患者基本信息。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：臨床及影像學診斷為缺血性或出血性腦卒中；發病時間距就診日＞14 d。排除標準：蛛網膜下腔出血；短暫性腦缺血發作；拒絕參與本研究者；院前延遲信息丟失或未能完成出院隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 院前延遲判定 院前延遲指從患者癥狀發生至到達醫院所需的時間。分為兩個時間段：①從癥狀發生到尋求醫學幫助的時間，即首次接觸醫務人員的時間，也稱決定性延遲；②從尋求醫學幫助至到達醫院的時間。

1.3.2 臨床資料調查方法 采用本院自制的調查問卷（Cronbach’α系數=0.8）收集患者的臨床資料，包括以下信息。①患者臨床資料信息：年齡、性別、發病地點、是否直接入院、有無卒中相關知識、居住方式、居住地、發病時間、卒中類型（缺血性卒中、出血性卒中）、有無意識障礙、有無卒中史、有無房顫史、有無高血壓病史、有無糖尿病史病。②卒中事件發生時信息：發病時間（醒后卒中患者將最后一次入睡時間定義為癥狀開始時間）、轉運方式[120急救轉運、非120急救轉運（由其他醫院轉院、自駕車、出租車）；③通過格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS評分）評估患者的意識障礙程度，包括睜眼反應、語言反應、肢體運動反應項，分別計4、5、6分，共15分。GCS＜8分為昏迷，分數越低表示患者意識障礙越重。④通過美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NHISS）評估患者神經功能缺損程度，量表包括意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等方面，評分0～42 分，≤4 分為輕型卒中。分數越高表示患者神經缺損程度越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析，正態分布的計量資料用“±s”表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；分類變量用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic 相關回歸分析影響院前延遲的因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦卒中患者疾病類型 共186 例患者診斷為缺血性卒中與出血性卒中，其中缺血性卒中患者123 例，出血性卒中63 例，排除16 例因院前延遲信息丟失或未能完成出院隨訪，最終共170 例急性腦卒中患者納入研究，其中缺血性卒中患者111例，出血性卒中患者59例。

2.2 院前延遲時間分布 170例急性腦卒中患者院前延遲中位時間為10.5（2.2，13.9）h。發病＜3 h到達醫院的患者45例，占26.5%；發病后3～＜6 h到達醫院的患者30例，占17.6%，發病后6～＜24 h到達醫院的患者20例,占11.7%，發病后24～＜48 h到達醫院的患者29例，占17.1%，發病后48～＜72 h到達醫院的患者13例，占7.6%，發病后≥72 h到達醫院的患者33例，占19.4%。根據發病到醫院就診時間，將發病后＜6 h就診的75例患者納入早期就診組，發病后≥6 h就診的95例患者納入延遲就診組。≥6 h延遲就診，占比55.9%（95/170），其中30例（31.6%）因首發癥狀較輕而未引起重視，39例（41.1%）因消極等待病情是否好轉延遲，9例（9.5%）因得不到幫助延遲，17例（17.9%）為其他原因。

2.3 急性腦卒中患者一般情況分析 170例急性腦卒中患者中，≥65歲患者院前延遲時間長于＜65歲患者（P＜0.05）；選擇120急救轉運患者院前延遲時間短于非120急救轉運患者（P＜0.05）；非直接入院患者院前延遲時間長于直接入院患者（P＜0.05）；有卒中相關知識的患者院前延遲時間短于無卒中相關知識的患者（P＜0.05）。與家屬居住的患者院前延遲時間短于獨居患者（P＜0.05）；缺血性卒中的患者院前延遲時間長于出血性卒中患者（P＜0.05）；意識障礙患者院前延遲時間短于無意識障礙患者（P＜0.05）；有房顫史患者院前延遲時間短于無房顫病史患者（P＜0.05）；有卒中史患者院前延遲時間長于無卒中史患者（P＜0.05）；NIHSS評分≤4分患者院前延遲時間長于NIHSS評分＞4分患者（P＜0.05）。患者不同性別、發病地點、居住地、發病時間、有無高血壓病史、有無糖尿病史的院前延遲時間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 急性腦卒中患者一般情況分析（n=170）Table 1 Analysis of general situation of patients with acute stroke(n=170)

2.4 院前延遲危險因素分析 將“表1”中差異有統計學意義（P＜0.05）的因素作為自變量（變量賦值與說明見表2），將急性腦卒中患者院前延遲就診作為因變量，Logistic 回歸分析顯示，獨居、NIHSS≤4 分、非120急救轉運、非直接入院、無房顫史、有腦卒中病史、缺血性卒中、無卒中相關知識是影響急性腦卒中患者院前延遲就診的獨立預測因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值Table 2 Assignment of independent variables

表3 影響院前延遲的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of pre-hospital delay

2.5 轉運方式對院前延遲的影響 120急救轉運組決定性延遲時間、院前延遲時間均短于非120 急救轉運組（P＜0.05），見表4。

表4 轉運方式對院前延遲的影響[M（P25，P75），h]Table 4 Effect of transportation mode on pre-hospital delay[M(P25，P75),h]

2.6 急性腦卒中患者選擇轉運方式的影響因素分析120急救轉運組NIHSS≤4分、與家屬居住、有卒中相關知識、有房顫史、有腦卒中病史、出血性卒中、意識障礙占比均高于非120 急救轉運組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 急性腦卒中患者選擇轉運方式的影響因素分析[n（%）]Table 5 Analysis of influencing factors of choosing transport mode in patients with acute stroke[n(%)]

3 討論

我國目前院前延遲就診的平均時間為15 h，遠超于西方國家的3～6 h[11-12]。本研究結果顯示，僅45例（26.5%）患者在發病后3 h內到達醫院。單因素分析結果顯示，年齡、轉運方式、是否直接入院、有無卒中相關知識、居住方式、卒中類型、有無房顫史、有無意識障礙、是否NIHSS評分≤4分、有無卒中病史是院前就診延遲的影響因素。進一步Logistic回歸分析顯示，獨居、NIHSS≤4分、非120急救轉運、非直接入院、無房顫史、有卒中史、卒中類型為缺血性卒中、無卒中相關知識是院前延遲就診的獨立預測因素，與Yanagida等[13]報道結果一致。其中，非120急救轉運在院前延遲中，影響程度最高。分析原因為，急救人員能快速地判斷患者的卒中癥狀，同時根據描述的癥狀判斷病情嚴重程度，根據發病時間判斷是否在溶栓或取栓時間窗，盡可能在救護車內完善相關準備工作，以便到院迅速開展救治工作，縮短院前及院內延遲救治時間，為急性腦卒中患者爭取治療時間，使患者獲益最大化。無房顫史是院前延遲的獨立預測因素，考慮到有房顫的腦卒中患者，梗死類型為腦栓塞，梗死面積大，神經功能缺損嚴重，常伴有意識障礙，易被患者或患者家屬重視，從而選擇積極就醫，猶豫等待時間少，從而能縮短院前延遲救治時間。出血性卒中起病急，神經功能缺損重，患者或患者家屬重視程度高，院前延遲時間短。而獨居患者長以老年患者為主，常合并有高血壓、糖尿病、冠心病等血管高危因素，當腦血管事件發生后，不能及時采取急救措施，且由于家人不在身邊，就醫難度大，從而延長院前延遲救治時間；NIHSS≤4分的患者，常為輕型卒中，不能引起患者的高度重視，導致不能及時發現，進而延長院前延遲救治時間。Zerwic等[14]采用疾病常識模型對38例美國AIS患者訪談結果顯示，首發癥狀無肢體障礙是院前延遲的危險因素。表明輕型卒中易被人們所忽視，臨床需加大宣傳力度，盡可能減少延遲救治的發生。

既往有腦卒中病史患者院前延遲時間并未縮短，考慮與患者自身不能重視新發癥狀、鑒別原神經功能缺損癥狀和意識疾病嚴重性有關，臨床應對此類患者加強教育，提高防范意識。但國外有研究[15]指出，既往有急性心肌梗死病史的患者，院前延遲就診時間短可能與患者的敏感度不同有關，尤其是患有心臟疾病的患者對身體健康情況更為關注。

本研究170 例急性腦卒中患者中，僅39 例（22.9%）通過120急救轉運，而何紅麗等[16]報道的273例急性缺血性卒中患者，使用120急救轉運的患者僅13例（4.7%）。分析原因為，人們對社會醫療急救系統缺乏了解，缺乏使用120急救的積極態度，最終導致使用率較低，而國外急救車使用率高達51%～65%[17-18]。本研究結果顯示，120急救轉運組決定性延遲時間、院前延遲時間均短于非120 急救轉運組（P＜0.05）。提示120 急救對急性腦卒中患者的救治具有及時性及準確性。

本研究結果顯示，與家屬居住、有卒中相關知識、有房顫史、有腦卒中病史、出血性卒中、意識障礙是急性卒中患者選擇120急救轉運的影響因素（P＜0.05）。隨著社會人口老齡化的日益嚴重，獨居老人在急性腦卒中發生時，在發現、轉運及救治過程中，均受到諸多限制，導致救治延誤[19-20]，而與家屬居住能及時發現卒中相關癥狀，采取積極正確的治療方案。提示應對老年人群做好宣教工作，提高其卒中防范意識。

近年來，隨著腦卒中宣教工作的開展，人們越來越多地開始了解和認識腦卒中，但其對于腦卒中的了解仍停留在理論層面，對所傳達的腦卒中相關知識不能充分領悟是主要原因[21-22]。如，在談到卒中發生后，患者會存在感覺障礙，人們并沒有對感覺障礙進行文字轉換，對感覺的認識較抽象、理解不精確，就會忽視以感覺癥狀引起的急性腦卒中，從而不利于臨床救治。另外，急性腦卒中與急性冠脈綜合征有類似的病理生理機制，但是急性冠脈綜合征常以胸痛起病，但腦卒中疼痛并不常見[23-24]。腦卒中常見的起病方式是偏癱、失語、意識障礙、認知功能障礙，從而增加了院前延遲的風險。人們關注的卒中癥狀表現，如FSAT 是前循環卒中癥狀的特點，而對于后循環卒中所引起的癥狀常不被重視，也會增加后循環院前延遲風險［25-26］。所以，臨床應不斷加強對腦卒中的宣教工作，讓人們更加全面的了解、發現卒中。

綜上所述，急性腦卒中患者院前延遲救治與多種因素有關，建立卒中快速識別系統，選擇正確、有效的急救轉運方式，能顯著縮短院前延遲時間，為及時救治患者爭取更多時間，使患者獲得最大的臨床效益。