消瘀接骨散外敷聯合關節腔注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關節炎的臨床觀察

劉 浩,盛炎炎

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038；2.安徽省中醫院,安徽 合肥 230031)

膝骨關節炎是骨科常見疾病之一,多見于55歲以上的中老年人群,發病與常年勞作及負重有關,臨床表現為膝關節明顯腫脹、疼痛,且伴有較大程度的活動受限,故針對該病的科學研究具有長久而深入的實際意義。中醫認為,膝骨關節炎多因年老體衰、肝腎虧損,復感外邪致痰瘀痹阻經脈而成,多為本虛標實之證,寒濕痹阻型是該病的常見證型。玻璃酸鈉注射液是臨床治療膝骨關節炎的常見藥物,在關節腔內注入后可快速緩解關節疼痛、腫脹,解除活動受限,但藥效持續時間較短[1-2]。筆者跟隨導師臨床運用丁鍔教授經驗方消瘀接骨散外敷聯合關節腔注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關節炎,效果顯著,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月在安徽省中醫院骨傷科門診治療的寒濕痹阻型膝骨關節炎患者60例,按隨機數字表法分為對照組和聯合組,每組30例。對照組男10例,女20例；患病側:左側12例,右側13例,雙膝5例；年齡52～70歲,平均(60.57±4.19)歲；身高1.54～1.75 m,平均(1.65±0.06)m；體質量48.9～82.2 kg,平均(63.87±8.71)kg；體質量指數(BMI)16.21～32.67 kg/m2,平均(23.57±3.17)kg/m2。聯合組男13例,女17例；患病側:左側10例,右側16例,雙膝4例；年齡52～72歲,平均(61.70±4.90)歲；身高1.55～1.86 m,平均(1.66±0.07)m；體質量47.5～82.0 kg,平均(67.24±8.95)kg；BMI 16.21～32.67 kg/m2,平均(24.53±4.05)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 納入標準 ①西醫診斷符合《骨關節炎診治指南(2007年版)》中的診斷標準[3],中醫診斷符合《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》中的診斷標準,辨證為寒濕痹阻證[4]。②Kellgren-Lawrence分級0～Ⅲ級。③參與研究前1周內未使用治療膝骨關節炎的藥物,以及參與研究前1個月內未選用其他治療方式治療。④簽署知情同意書。

1.3 排除標準 膝關節周圍皮膚異常者；有嚴重肝腎功能受損或其他系統(如循環、中樞神經系統等)疾病者；精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 予以關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療。患者取仰臥位并充分暴露膝關節,患側膝關節屈曲10°～15°。術者手消毒后戴無菌手套,常規消毒鋪巾后進行局部麻醉。麻醉完成后取一次性無菌針頭行局部穿刺,選取髕骨內下方進針,針頭穿刺處出現落空感并回抽無血,且推注時無明顯阻力時推注玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司,國藥準字H10960136,2 m L∶20 mg)2 m L。每周治療1次,持續治療5周。囑患者多休息,少活動,禁止上下樓梯及彎腰負重。

2.2 聯合組 在對照組基礎上予以消瘀接骨散外敷。患者每晚睡前取適量消瘀接骨散(安徽省中醫院院內制劑,由乳香、沒藥、生天南星、血竭、花椒、五加皮、白芷、肉桂、蓽茇、姜黃、丁香等組成)和蜂蜜調成糊狀敷于患膝關節,保持外敷藥物厚度約0.5 cm,用干凈毛巾固定,次日清晨去除。如敷藥后局部皮膚出現異常癥狀應及時停止。每次玻璃酸鈉注射液注射后,均從次日起外敷消瘀接骨散,持續治療5周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評定,總分0～10分,分數越高表明疼痛癥狀越明顯。②膝關節功能:采用西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數(WOMAC)評估,涉及關節功能、僵硬、疼痛等問題,每項0～4分,分數越高表明膝關節功能越差。③記錄不良反應發生情況,如膝關節處皮膚潮紅、紅疹、瘙癢,詳細記錄不良反應發生時間、頻率、持續時間、程度、處理效果、是否影響治療等。

3.2 療效評定標準 參照《中醫病證診療常規》中的療效標準評估。顯效:膝關節主要癥狀基本消失且膝關節功能基本恢復；有效:膝關節主要癥狀明顯改善,膝關節功能有所改善；無效:膝關節癥狀及功能均無明顯好轉甚至有所進展[5]。總有效率＝(顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS、WOMAC評分比較 治療前,兩組患者VAS、WOMAC評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、WOMAC評分均較治療前降低(P＜0.05),且聯合組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組寒濕痹阻型膝骨關節炎患者治療前后疼痛評分及膝關節功能評分比較(分,±s)

表1 兩組寒濕痹阻型膝骨關節炎患者治療前后疼痛評分及膝關節功能評分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法；WOMAC,西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 VAS評分 WOMAC評分聯合組 30 治療前 6.80±1.49 53.70±5.53治療后 2.03±0.75△▲ 18.37±1.80△▲對照組 30 治療前 6.23±1.33 52.80±5.35治療后 3.03±0.77△ 20.87±2.32△

(2)臨床療效比較 聯合組總有效率為96.7%(29/30),對照組總有效率為80.0%(24/30),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組寒濕痹阻型膝骨關節炎患者臨床療效比較

(3)不良反應比較 聯合組有1例患者在外敷第2周時出現皮疹,不良反應發生率為3.33%(1/30)。對照組有1例患者在治療第1周時出現關節腫脹,不良反應發生率為3.33%(1/30)。兩組患者不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

4 討論

膝骨關節炎病因復雜,主要病因有飲食結構失衡、肥胖、外傷、勞損等。臨床治療KOA多采用階梯療法,早期采用健康宣教、理療、口服消炎止痛藥、關節腔注射等保守治療,進展期采用關節鏡清理、膝關節周圍截骨、膝關節置換等方法治療[6]。關節腔注射玻璃酸鈉可促進骨關節搭建優良的自然液體環境,充分發揮潤滑及營養軟骨組織的作用,而且還可合理消除蛋白聚糖和氧自由基衰退物質,還可抑制局部炎癥物質擴散,減輕炎性反應,覆蓋痛覺感受器,降低機體的疼痛感[7]。但該藥作用時間較短,單一治療不利于病情盡早康復[8]。

膝骨關節炎屬于中醫“痹證”“骨痹”等范疇。中醫認為,該病病位在筋骨,屬于本虛標實之證。老年患者由于肝腎漸虧、氣血失調,風、寒、濕等邪氣易入侵致病。膝骨關節炎有多種證候表現,如腎虛髓虧、寒濕痹阻等,臨床以寒濕痹阻多見。寒性收引,阻遏局部氣血運行,導致局部腫脹、疼痛；濕性黏膩,聚水生液,留注于膝關節,則成積液。因此治療多選用通絡止痛之法。消瘀接骨散是安徽省中醫院院內制劑,具有消腫止痛、疏通經絡等功效,臨床用于治療風寒濕痹,尤其是膝痹證,獲得了較好的臨床效果。萬磊等[9]研究發現消瘀散可通過調節Th細胞因子動態平衡,抑制促炎因子表達,從而改善骨關節炎患者臨床癥狀。王正等[10]研究發現,消瘀接骨散外敷治療早中期膝骨關節炎可顯著改善患者的臨床癥狀和膝關節功能,提高其生活質量。消瘀接骨散中,乳香、沒藥均為通達臟腑經絡之要藥,兩者配伍活血化瘀之效顯著,且兩味藥均性溫通,可解風寒濕痹。藥理學研究顯示,乳香、沒藥合用后抗炎及調節免疫效力更佳[11]。生天南星消腫散結,應用于局部腫脹療效顯著。血竭活血定痛,化瘀止血,斂瘡生肌。白芷解表散寒、祛風止痛、燥濕,善治風濕之邪阻滯經絡。藥理學研究顯示,白芷中的揮發油及總香豆素有抗炎、鎮痛的作用[12]。肉桂、花椒祛寒除濕。姜黃對氣滯血瘀引起的諸多疼痛有較好療效,其活性成分肉桂醛能明顯改善脂多糖誘導的炎性反應,減少血清炎癥細胞因子水平,發揮抗炎作用[13]。丁香、蓽茇芳香透達、溫經散寒,使藥效直達病所。研究指出,蓽茇中的乙醇提取物具有抗炎作用[14]。

本研究結果顯示,聯合組臨床療效優于對照組,治療后聯合組VAS、WOMAC評分均低于對照組,說明消瘀接骨散外敷聯合關節腔注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關節炎可有效減輕患者疼痛,改善膝關節功能,療效優于僅給予關節腔注射玻璃酸鈉治療。此外,兩組患者不良反應發生率均較低,說明消瘀接骨散外敷與關節腔注射玻璃酸鈉安全性均較高。同時,本研究也存在隨訪時間較短、納入病例數較少等不足之處,需在后續研究中改進。