<3個月嬰兒胃食管反流病的臨床特征及莫沙必利對其療效分析

何 平，胡方啟，王 飛

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院兒科，安徽 安慶 246000)

胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)是指胃內(nèi)容物反流至食管，可分為生理性和病理性,病理性GER也稱胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)，它是指胃內(nèi)容物反流入食管甚至口腔,引起一系列以嘔吐、反酸等為典型食管癥狀和以咳嗽、反復(fù)呼吸暫停，氧飽和度下降等為主要食管外癥狀表現(xiàn)的臨床癥候群[1-2]。嬰兒GERD診斷有一定的難度，久治不愈則影響嬰幼兒身心健康和學(xué)習(xí)生活。咳嗽是<3個月嬰兒呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，咳嗽嚴(yán)重時(shí)甚至威脅生命[3]。由于嬰兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，所以在各種感染性和非感染性致病因素的作用下，更易發(fā)生嘔吐、嗆奶，從而導(dǎo)致水與電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),甚至誤吸及嗆咳，重者可致其窒息死亡[4]。24 h食管pH值監(jiān)測是診斷GER的金標(biāo)準(zhǔn)，對以嬰兒咳嗽、嘔吐為主要表現(xiàn)的GERD有著重要的診斷價(jià)值，具有較好的臨床應(yīng)用前景[5-6]。而莫沙必利是新一代苯甲酰胺類強(qiáng)效選擇性5-羥色胺受體4(5-hydroxytryptamine4，5-HT4)受體激動劑，對促進(jìn)嬰兒腸蠕動具有安全性，能有效降低包括新生兒在內(nèi)的嬰幼兒的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，加強(qiáng)所需營養(yǎng)素的吸收，促進(jìn)患兒早期生長發(fā)育的發(fā)展和恢復(fù)[7]。因此本文旨在利用24 h食管pH監(jiān)測<3個月嬰兒GERD的臨床特征，并對GER陽性者加用莫沙必利口服，評估莫沙必利在嬰兒GERD中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例均來自于2019年1月—2020年10月我院兒科住院患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：以咳嗽，反復(fù)嘔吐或嗆奶，部分患兒易出現(xiàn)呼吸暫停，伴有青紫為主要表現(xiàn)的，懷疑GERD的患兒(<3個月)，且常規(guī)抗生素治療效果差或很快復(fù)發(fā)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒;存在過敏性因素、體位性因素、呼吸道解剖異常、消化系統(tǒng)畸形、先天性心臟病以及免疫缺陷病的患兒等。共49例患兒納入本研究，其中男性32例，女性17例，年齡1～88 d，平均(51.25±12.77)d；新生兒34例，其中病程1～6周。檢查前3 d禁用改變胃內(nèi)酸堿度或胃腸動力的藥物。

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意，并告知患兒家長，簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.124 h胃食管動態(tài)pH監(jiān)測 利用24 h pH記錄儀監(jiān)測胃食管反流物的pH值，24 h pH記錄儀的生產(chǎn)廠家為荷蘭MMS公司，型號為Orin II。①檢查前停止對檢查結(jié)果可能產(chǎn)生影響的因素，檢查前4～6 h停止進(jìn)食進(jìn)水，以防患兒發(fā)生嘔吐和誤吸；檢查前48 h停止影響胃酸分泌和胃食管動力的所有藥物；清理患兒口腔。②選擇5 cm雙通道阻抗電極，放置于門齒和食管下括約肌距離87%的位置。防止電極結(jié)束立馬拍胸片確認(rèn)電極的位置，以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。③電極妥善固定后與主機(jī)連接。④檢查過程中準(zhǔn)確記錄每次癥狀出血的時(shí)間、體位和飲食變化。記錄患兒監(jiān)測過程中的消化道出血、呼吸驟停、心跳加快等不良事件發(fā)生情況。

1.2.2莫沙必利治療方案 對GER陽性以及GER陰性的患兒(雖然GER陰性，考慮存在假陰性存在，且患兒存在嘔吐伴有腹脹等癥狀，臨床上亦可用促進(jìn)胃腸動力藥物減輕其相關(guān)癥狀)都進(jìn)行加用口服莫沙必利(0.1 mg·kg-1·次-1，3次/d)。

1.3監(jiān)測指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1酸反流指標(biāo) ①反流時(shí)間(也叫反流指數(shù)，reflux index，RI，%)；②酸暴露頻率：食管pH值<4的次數(shù)；③連續(xù)酸暴露的持續(xù)時(shí)間：反流持續(xù)時(shí)間≥5 min的次數(shù)；④最長反流持續(xù)時(shí)間。以食管pH下降到4以下持續(xù)15 s以上定義為1次反流，以RI(食管pH<4的時(shí)間占總監(jiān)測時(shí)間的百分比>4)和Boix-Ochoa評分≥11.99作為GER陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 患兒的總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；通過觀察患兒嘔吐次數(shù)，發(fā)作青紫次數(shù)，體重有無增加以及咳嗽次數(shù)減少、肺部體征消失時(shí)間，評估藥療效果。具體標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效標(biāo)準(zhǔn)：患兒接受治療1周后其相關(guān)癥狀明顯改善，咳嗽癥狀的次數(shù)、嘔吐次數(shù)和發(fā)作青紫的次數(shù)基本消失，患兒的體重增加平均量>15 g·kg-1·d-1，肺部體征消失，肺部X線未見炎癥性改變；有效標(biāo)準(zhǔn)：患兒接受治療1周后咳嗽次數(shù)、嘔吐次數(shù)和發(fā)作青紫次數(shù)較前減少，患兒的體重增加平均量為5～15 g·kg-1·d-1；無效標(biāo)準(zhǔn)：用藥1周后，病情無緩解甚至加重。

1.3.3胃腸激素水平的檢測 ①血清胃泌素：空腹時(shí)抽取手背靜脈血2 mL放入普通試管中離心，采用放射免疫法測定。②血漿胃動素：空腹時(shí)抽取手背靜脈血2 mL置入預(yù)冷的含30 μL 7.5%乙二胺四乙酸二鈉和40 μL抑肽酶的試管中混勻，冷凍離心機(jī) 4 ℃下離心20 min,取血漿放入 EP 管密封，將樣本置于-20 ℃儲存，采用放射免疫法測定。

1.3.4臨床癥狀統(tǒng)計(jì) 兩組患兒嘔吐發(fā)生頻率，分為>7次/d、3～7次/d、<3次/d、無嘔吐4個等級。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 對49例以咳嗽、反復(fù)嘔吐或嗆奶，部分患兒易出現(xiàn)呼吸暫停，伴有青紫為主要表現(xiàn)的患兒用24 h食管pH監(jiān)測，其中符合GERD有33例(67.3%)，男性20例，女性13例，年齡1 d～3個月，平均年齡15.6 d；而在GERD患兒中，其中新生兒有23例(男性16例，女性7例，年齡1～26 d，平均年齡11.2 d)，明顯高于非新生兒的結(jié)果(P<0.05)；其中臨床表現(xiàn)以嘔吐為主占88.2%，咳嗽表現(xiàn)占41.2%，發(fā)作青紫占35.3%，背弓起占5.88%。33例GERD患兒其Biox-Ochoa積分值為[68.0(45.7)]分。

2.2酸反流指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果 利用24 h食管pH監(jiān)測的49例(其中GERD 33例)患兒各項(xiàng)反流指標(biāo)的比較，發(fā)現(xiàn)GER陽性患兒反流時(shí)間、食管pH值<4的次數(shù)、反流持續(xù)時(shí)間≥5 min的次數(shù)指標(biāo)顯著高于GER陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而最長反流持續(xù)時(shí)間指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。而對不同年齡段GERD患兒各項(xiàng)反流指標(biāo)的比較，發(fā)現(xiàn)在新生兒組食管pH值<4的次數(shù)，反流>5 min次數(shù)顯著高于非新生兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 GER陽性組和陰性組各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較

表2 不同年齡段GERD各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較

2.3療效的判斷 對GER陽性組和陰性組同時(shí)使用莫沙必利治療，判斷莫沙必利對GERD的療效，發(fā)現(xiàn)對GER陽性組總有效率明顯高于GER陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 莫沙必利對GER陽性組和陰性組患兒的總有效率比較

2.4胃腸激素水平的檢測 對GER陽性組和陰性組同時(shí)使用莫沙必利治療，判斷莫沙必利對GERD患兒胃腸激素水平的影響，發(fā)現(xiàn)GER陽性組胃腸激素水平明顯高于GER陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 莫沙必利對GER陽性組和陰性組患兒胃腸激素水平的影響

2.5臨床癥狀分析 對GER陽性組和陰性組同時(shí)使用莫沙必利治療，判斷莫沙必利對GERD患兒治療后臨床癥狀的影響，發(fā)現(xiàn)GER陽性組嘔吐發(fā)生頻率明顯低于GER陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 莫沙必利對GER陽性組和陰性組患兒臨床癥狀的影響

3 討 論

GER常見于足月嬰兒，是指胃內(nèi)容物反流入食管的一種常見臨床表現(xiàn)，發(fā)病率為18%，病理性GER即GERD，在兒童中多見，易發(fā)生于嬰兒期，其臨床表現(xiàn)多樣，包括嘔吐、呼吸暫停等多種癥狀，是嬰兒期尤其是新生兒期猝死的主要原因之一[9]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，出生后1～4個月為GER的好發(fā)年齡，12～18個月多數(shù)患兒會自行好轉(zhuǎn)，約有10%的GER患兒會發(fā)展成嚴(yán)重的GERD[10]。GERD的發(fā)生與食管蠕動、食管下端括約肌抗反流屏障、年齡、體位等相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)嬰兒攝入大量流食時(shí)，由于胃排空延緩以及神經(jīng)防御反射發(fā)育不完全，食管下括約肌壓力增加，導(dǎo)致胃食管反流[11-12]。如何客觀地對患兒的反流性質(zhì)進(jìn)行早期判斷，進(jìn)而進(jìn)行臨床診斷和治療，是目前研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

24 h食管pH值監(jiān)測是診斷胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)，對以嬰兒咳嗽、嘔吐為主要表現(xiàn)的GERD有著重要的診斷價(jià)值[13]。多項(xiàng)研究表明,至少有50%的0～3個月的嬰兒每天發(fā)生一次反流，本研究利用24 h食管pH記錄儀監(jiān)測GERD陽性率達(dá)67.3%與之基本一致[14-15]。此外，嬰兒期GERD其臨床表現(xiàn)以多嘔吐為主，占88.2%；部分患兒出現(xiàn)吐泡沫或反芻，嚴(yán)重的患兒出現(xiàn)噴射性嘔吐，甚至出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定和睡眠障礙[16]。患兒多伴有咳嗽和青紫等呼吸系統(tǒng)癥狀，主要原因是反流物直接或間接進(jìn)入呼吸系統(tǒng)，嚴(yán)重者可以表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染，甚至窒息和死亡[17]。本文中新生兒期GERD患兒其酸暴露頻率以及連續(xù)酸暴露的持續(xù)時(shí)間較非新生兒期增大，主要原因是新生兒胃和食管的角度大，食管下端括約肌抗反流作用較低，且新生兒常采用仰臥位喂奶，胃容量小，喂養(yǎng)更為頻繁，加上胃脹氣，頻繁哭吵，新生兒期發(fā)生GERD的概率更高。隨著患兒年齡的增大，其年齡增大后抗反流屏障增強(qiáng)，新生兒出生1周開始，食管下段括約肌壓力逐漸增加，5～7周達(dá)到成熟階段，2～3個月即和成人水平類似。24 h食管pH值監(jiān)測對于新生兒的判定尚缺乏普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，尤其對于弱堿和弱酸反流的判定，尚處于定性階段，具體細(xì)節(jié)問題仍需要不斷發(fā)展和完善。

嬰兒GERD治療方式多樣，包括生活方式的改變，藥物治療[組胺-2受體、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)和促動力劑]和手術(shù)治療[18]。而在嬰兒中H2受體拮抗劑和PPI被證明可以安全和有效的減少胃酸分泌，但PPI在使用過程中常出現(xiàn)不良事件包括頭暈、頭痛、惡心、腹痛、腹瀉和便秘，以及下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增加。莫沙必利對促進(jìn)嬰兒腸蠕動具有安全性，能有效降低嬰幼兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，減少胃食管反流，促進(jìn)嬰兒健康生長。本研究利用莫沙必利對GERD患兒進(jìn)行診治，對嬰兒咳嗽、反復(fù)嘔吐或嗆奶也有顯著效果，而對GER陰性患兒也有一定改善，考慮單純24 h食管pH值監(jiān)測確診GERD有一定的假陰性，可行24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測進(jìn)而使GERD的診斷更精確。

綜上所述，24 h食管動態(tài)pH監(jiān)測技術(shù)仍是對嬰兒GERD的診斷的精確方法，而莫沙必利對嬰兒GERD具有明顯療效，能明顯減輕其相關(guān)臨床癥狀，促進(jìn)患兒生長發(fā)育，本研究結(jié)果可以為嬰兒GERD的早期診斷和治療提供重要的參考依據(jù)。然而，本研究仍存在不足之處，本研究僅采用24 h的pH對患兒進(jìn)行監(jiān)測，未聯(lián)合上消化道造影，對分析患兒胃型異常及預(yù)后特異性不足，下一步應(yīng)進(jìn)行上消化道造影和24 h PH阻抗法聯(lián)合應(yīng)用，且本研究樣本量有限，研究僅限于患兒住院期間，下一步應(yīng)收集大樣本數(shù)據(jù)，且隨訪患兒的遠(yuǎn)期疾病發(fā)展，以便進(jìn)行更為完善的分析和研究。