結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血止血效果及危險因素分析

葛軍, 趙冰, 楊熹, 胡萍, 華敏

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院消化內科,江蘇 蘇州 215228)

結腸息肉是從腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變,相關研究表明,部分結腸息肉存在癌變風險,臨床學者將其歸納于結直腸癌的癌前病變先兆[1-2]。近年來,隨著腸鏡技術的不斷進步,結腸息肉內鏡下切除術憑借其微創、恢復時間短等優勢已逐漸取代傳統外科手術,成為根治結腸息肉的有效治療方案[3-4]。但既往臨床研究顯示[5-6],結腸息肉患者行內鏡下切除術后,部分患者遲發性出血風險較高,目前我國臨床實踐中對此并未建立完善的治療方案,導致患者預后不佳。金屬鈦夾既往多用于施行腹腔鏡手術時夾閉腔內組織,具有一定的凝血效果[7-8]。但由于金屬鈦夾在結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血中的研究數據有限,目前臨床中關于其止血效果尚未達成統一。因此,本研究擬通過對121例結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者的臨床病歷資料進行回顧性分析,以探究結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血止血效果,并分析止血失敗的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析江蘇盛澤醫院2013年1月至2021年4月收治的121例結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者的臨床病例資料。其中女55例,男66例,年齡18～69(49.13±4.02)歲。患者術后遲發性出血時間分布:術后第1、2、3、4、5、6、7、8、12 天分別出血34例、31例、41例、6例、2例、3例、2例、1例、1例。本研究經本院醫學倫理委員會審批。

遲發性出血定義參考文獻[9]:患者術后12 h～3周出現血便、大便潛血試驗陽性、伴或不伴有血紅細胞水平下降。納入標準:均于術后12 h～3周出現便血或大便潛血試驗陽性,經腸鏡診斷為遲發性出血；年齡≥18歲；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準:心腦血管疾病急性期或治療期無法完成內鏡手術治療者；接受抗血小板或抗凝治療；合并惡性腫瘤；肝腎功能障礙；呼吸系統傳染性疾病活動期；精神病或嚴重意識障礙；哺乳或妊娠期女性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集并整理患者臨床基數資料,包括性別、年齡、體重指數(BMI)、飲酒史、吸煙史、基礎疾病史(高血脂、高血壓、糖尿病等)、凝血酶原時間(正常參考值:12～14 s)以及結腸息肉部位、直徑、形態、類型、數量等。

1.2.2 止血手術 所有患者均根據腸鏡確認出血病灶后,行內鏡下熱活檢鉗電凝聯合鈦夾止血治療。術中采用日本Olympus CV260/CV290型內鏡。患者麻醉后,持放器預裝完成,以熱活檢鉗對息肉出血部位夾之,適當提拉后行電灼操作,至病灶萎縮變白為宜。后經鉗道將鈦夾推入病灶,確定出血病灶及其周圍破潰血管后,收緊再釋放鈦夾截斷病灶血流；用8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液反復沖洗出血病灶,數分鐘內無出血后退鏡,術畢。術后予以血凝酶注射液靜脈推注以改善創面破損血管凝血功能,2次/d,維持給藥3 d。

1.2.3 止血效果評估 于患者治療1周后觀察并檢測大便潛血結局,呈陰性提示止血效果良好。并根據患者術后止血情況將其分為止血成功組和止血失敗組。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0分析數據,計數資料以“例(%)”表示,行χ2檢驗,理論頻數<5行校正χ2檢驗；以Logistic多因素回歸分析止血失敗的危險因素；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 止血效果分析

121例結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者中,11例(9.09%)再發出血,其中2例轉為外科手術,3例轉院,剩余6例連續禁食制動,生長抑素維持控制腸道血流,靜脈注射血凝酶并密切觀察,病情好轉；110例(90.91%)均正常止血。

2.2 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、糖尿病史及結腸息肉形態、類型、部位、數量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；止血失敗組合并高血脂、高血壓以及凝血酶原時間延長、結腸息肉直徑>1.0 cm所占比例均高于止血成功組(P均<0.05),見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.3 結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者止血效果的多因素分析

以結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者止血失敗為因變量(否=0,是=1),將兩組存在差異的高血脂史、高血壓史、凝血酶原時間延長、結腸息肉直徑等因素作為自變量,有高血壓=1、無=0；有高血脂=1、無=0；凝血酶原時間延長=1、無=0；結腸息肉直徑>1.0 cm=1、≤1.0 cm=0。Logistic多因素回歸分析結果顯示,合并高血脂、高血壓以及凝血酶原時間延長、結腸息肉直徑>1.0 cm均為結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者止血失敗的危險因素(P均<0.001)。見表2。

表2 影響結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者內鏡下止血效果的Logistic多因素回歸分析

3 討論

金屬鈦夾作為內鏡指導下治療消化道出血的物理治療方案,既往臨床實踐表明,可有效提高患者及時止血率和徹底止血率[10]。本研究結果顯示,121例結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者中,11例再發出血,出血率9.09%,略高于闕揚銘等[11]術后出血率2.30%,分析可能與患者個體差異及醫療水平有關。但整體止血效果優越,止血率高達90.91%,表明予以結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者金屬鈦夾治療,可有效改善患者出血癥狀,提升止血效果。

此外,本研究多因素分析結果表明,合并高血脂史、高血壓以及凝血酶原時間延長、結腸息肉直徑>1.0 cm均為結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者再次止血失敗的危險因素。孫浩等[12]通過對影響結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血的多因素分析指出,合并高血脂、高血壓均對患者術后遲發性出血具有不同程度的影響。本研究結果與其一致,合并高血脂者由于術后結腸壁及結腸黏膜中成纖維細胞合成功能障礙,且施以外力擠壓后不會顯著降低成纖維細胞質中脂性成分的占比,外加巨噬細胞等清除脂性成分后向病理性巨噬泡沫細胞等轉化,從而導致患者病灶口不易愈合,增加了出血風險[13-14]。

部分研究發現[15-16],結腸息肉體積偏大,提示息肉內血供豐富,術中病灶周圍腸黏膜損傷程度較大且術后恢復時間長,從而增加了術后炎癥及出血風險。對結腸息肉直徑>1.0 cm的結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者,息肉血管較息肉直徑≤1.0 cm者更粗,且可能存在不同程度浸潤型病變,手術切除后創傷不易恢復且再次予以內鏡下鈦夾治療,可能夾閉病灶受原息肉基底部殘留蒂阻擋,從而導致并未完全夾閉出血病灶內層組織及血管,術后出血風險增加[17]。因此對于臨床內鏡下治療結腸息肉患者時,應于首次手術切除時盡可能完全清理病灶,從而避免殘留蒂等問題誘發的二次出血,此外應密切關注患者自身基礎疾病及圍術期相關危險因素,并制定針對性的預防措施,最大程度降低患者術后出血及二次出血風險。

綜上所述,結腸息肉內鏡下切除術后遲發性出血患者止血效果優越,但仍存在部分患者術后出血,且與合并高血脂、高血壓及凝血酶原時間延長、結腸息肉直徑等存在一定的關聯。但由于本研究樣本量有限,后續臨床實踐中仍需進一步擴大樣本量研究。