基于AGIL模型的公立醫(yī)院預(yù)算績效管理建設(shè)與優(yōu)化路徑探析

鄭海瑩　姜志勝

摘 要：預(yù)算績效管理是全面預(yù)算管理的重要組成部分，是建立現(xiàn)代醫(yī)院的內(nèi)在要求，也是加強(qiáng)醫(yī)院治理體系和治理能力建設(shè)的關(guān)鍵舉措。通過文獻(xiàn)回顧法，系統(tǒng)探討公立醫(yī)院預(yù)算績效管理中存在的主要問題，借鑒AGIL模型，提出公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的實施路徑，即適應(yīng)發(fā)展，提升質(zhì)量;明確目標(biāo)，戰(zhàn)略導(dǎo)向;協(xié)同效應(yīng)，良性互動;價值認(rèn)同，制度加持，以期為公立醫(yī)院預(yù)算績效管理提供借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;預(yù)算績效管理;AGIL模型;優(yōu)化路徑

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）13-0126-03

預(yù)算績效管理是建立現(xiàn)代醫(yī)院的內(nèi)在要求，也是提升醫(yī)院治理體系和治理能力建設(shè)的關(guān)鍵舉措。新醫(yī)改以來，有關(guān)部門相繼出臺了一系列關(guān)于預(yù)算績效管理的文件。為樹立預(yù)算的權(quán)威性和統(tǒng)一性，加強(qiáng)并且進(jìn)一步規(guī)范預(yù)算績效管理工作，從多個指標(biāo)入手，頒布了《預(yù)算績效評價共性指標(biāo)體系框架》《中華人民共和國預(yù)算法》，從立法的角度要求加強(qiáng)預(yù)算的監(jiān)督管理;中共中央國務(wù)院《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》開篇論述了預(yù)算績效管理是必要的、必需的，從戰(zhàn)略角度進(jìn)行布局，要求建成“三位一體”的全面預(yù)算績效管理體系;2020年《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》從公立醫(yī)院的行業(yè)角度出發(fā)，結(jié)合財務(wù)信息化趨勢，明確提出以預(yù)算績效信息化建設(shè)為抓手，促進(jìn)全面預(yù)算績效管理制度的落定，構(gòu)建科學(xué)合理、動態(tài)監(jiān)測、互聯(lián)共享的預(yù)算績效指標(biāo)體系。對比近年來的政策、文件，筆者發(fā)現(xiàn)，預(yù)算績效管理一方面是公立醫(yī)院為滿足文件、政策的需求，是“規(guī)定動作”，是硬性的要求，同時也是公立醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理制度的內(nèi)生的動力與契機(jī)。最重要的是，預(yù)算績效管理是公立醫(yī)院為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展、優(yōu)化資源配置的必然要求。

本文通過文獻(xiàn)回顧法，系統(tǒng)梳理了公立醫(yī)院預(yù)算績效管理存在的主要問題，初步探討了基于AGIL模型如何建立健全公立醫(yī)院預(yù)算績效管理體系，以期為公立醫(yī)院如何建立健全預(yù)算績效管理體系，確保資源合理配備，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供支持。

一、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的難點(diǎn)和困境

（一）預(yù)算績效管理的理念尚未落地

從2013年至今，相關(guān)部門出臺了一系列文件強(qiáng)調(diào)，要求公立醫(yī)院重視并且實施預(yù)算績效管理。然而現(xiàn)實中，部分學(xué)者指出預(yù)算績效理念不牢固導(dǎo)致部分醫(yī)院的歸口管理部門將預(yù)算視為財務(wù)部的工作，與自己無關(guān)，僅將預(yù)算當(dāng)作任務(wù)，為完成而完成。有學(xué)者指出，目前由于預(yù)算績效管理意識的淡泊，事前、事中、事后的預(yù)算管理尚未與考核、評價掛鉤，大體上流于形式。因此，我們認(rèn)為預(yù)算績效管理理念尚未落地是導(dǎo)致預(yù)算績效實施較為困難的最重要原因。

（二）預(yù)算績效考核的體系尚未健全

一是預(yù)算績效管理涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)寬度廣，如基建、專用設(shè)備、信息投入、人員經(jīng)費(fèi)、物資消耗等;二是預(yù)算績效管理涉及時間跨度長，如科研投入與產(chǎn)出的時間跨度長，對于績考核造成了一定的難度;三是預(yù)算缺乏前瞻性論證，導(dǎo)致預(yù)算項目重復(fù)建設(shè)或浪費(fèi)的現(xiàn)象并存;四是預(yù)算項目庫事前論證管理與項目執(zhí)行效果落地評價脫節(jié)。筆者認(rèn)為，由于上述客觀、主觀等原因，預(yù)算績效考核體系尚未健全，導(dǎo)致沒有科學(xué)、客觀、公正、廣泛被認(rèn)可的判斷指標(biāo)，即便有預(yù)算績效的理念、想法，缺乏行動指南也難以順利推行預(yù)算績效考核體系。

（三）專業(yè)人才技術(shù)的配備上尚未充分

醫(yī)改逐步進(jìn)入深水區(qū)，對預(yù)算管理辦公室提出了更高的要求。隨著財務(wù)會計向管理的逐步過渡，醫(yī)院的會計人才水平良莠不齊，預(yù)算績效考核對業(yè)務(wù)、信息化等要求都較高。當(dāng)前，公立醫(yī)院預(yù)算歸口部門動輒20多個，資金來源多樣化，預(yù)算項目近乎上千個，預(yù)算績效監(jiān)控的工作量巨大。實際上，醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理人員經(jīng)常要面對大量格式化報表、報告，這已經(jīng)讓工作人員疲憊不堪。筆者認(rèn)為，財務(wù)預(yù)算管理專員深知預(yù)算績效管理的重要性，然而其挑戰(zhàn)也是相當(dāng)大的，不僅需要得到相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的鼎力支持，還需要在精確導(dǎo)向、業(yè)績導(dǎo)向中權(quán)衡利弊考量，同時還需要反復(fù)向被考核對象培訓(xùn)、解釋。如何在人員配備不足、工作量大的情況下，完成預(yù)算績效管理這個任務(wù)，是對醫(yī)院管理者的真正考驗。

（四）預(yù)算績效結(jié)果應(yīng)用不充分

預(yù)算管理的應(yīng)有之義落實到最后還是要講績效、重績效。如何將績效結(jié)果與預(yù)算分配掛鉤，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用是預(yù)算績效管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，才能真正將預(yù)算績效管理落到實處。然而在實際中，大部分醫(yī)院都未建立預(yù)算績效結(jié)果反饋和追蹤問責(zé)機(jī)制，導(dǎo)致結(jié)果導(dǎo)向作用未能得到有效發(fā)揮。其次，公示的透明度較低，預(yù)算績效結(jié)果往往只是作為一個績效專項考核的項目，沒有進(jìn)行全院公示，不利于職工的監(jiān)督和指導(dǎo)。

二、AGIL模型的理論框架

AGIL模型常被用于分析社會系統(tǒng)，它包含四個功能，即適應(yīng)、實現(xiàn)目標(biāo)、整合和潛在模式維持。本文通過梳理主要問題，借鑒AGIL模式有關(guān)行動系統(tǒng)運(yùn)動以及變遷的內(nèi)在邏輯建立公立醫(yī)院預(yù)算績效管理模型，提出相應(yīng)的優(yōu)化路徑。

A：適應(yīng)功能。系統(tǒng)在不斷運(yùn)動的過程中必然與外界發(fā)生聯(lián)系。在此維度上，公立醫(yī)院績效管理尤其要注重結(jié)合醫(yī)院實際發(fā)展的情況，在頂層戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上，堅持屬地化管理原則，循序漸進(jìn)，避免掉入精細(xì)化導(dǎo)向的“坑”，追求預(yù)算完成率100%，努力花掉成本，而不是節(jié)約成本。

G：目標(biāo)達(dá)成功能。預(yù)算績效管理系統(tǒng)要明確目標(biāo)并且調(diào)動一切資源來達(dá)成目標(biāo)。預(yù)算績效管理的目標(biāo)是花錢有成效，產(chǎn)出和效果應(yīng)該是可視化、可執(zhí)行、可激勵、可持續(xù)的，要防止在預(yù)算討價還價的過程中，造成短期成本費(fèi)用下降而導(dǎo)致長期總費(fèi)用成本增長。

I：整合功能。系統(tǒng)要建立協(xié)調(diào)整合機(jī)制，從內(nèi)、外部關(guān)系以及資源通過整合發(fā)揮其最大的效能。醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視預(yù)算績效管理，成立獨(dú)立、客觀、公正的醫(yī)院預(yù)算績效管理委員會，協(xié)調(diào)多種主體關(guān)系，用預(yù)算績效管理的形式倒逼醫(yī)院戰(zhàn)略運(yùn)營發(fā)展，從而實現(xiàn)目標(biāo)。

L：潛在模式維持功能。當(dāng)系統(tǒng)在運(yùn)行過程遇到阻礙后將維持其基本模式，從而保障系統(tǒng)重新啟動時正常運(yùn)行。建立預(yù)算績效管理體系時，要通過制度、文化等方式加強(qiáng)激勵、約束。

三、優(yōu)化路徑

（一）適應(yīng)發(fā)展，提升質(zhì)量

為使公立醫(yī)院預(yù)算績效管理與政策相適應(yīng)，建成三全體系，公立醫(yī)院可以根據(jù)自身的發(fā)展階段、結(jié)合自己的特色，實行適應(yīng)性“四步走”戰(zhàn)略。

第一步，解剖政策，積極響應(yīng)國家文件精神。一方面，公立醫(yī)院需要準(zhǔn)確抓住政策精髓，對照醫(yī)院實際情況，找出不足，提出切實可行的措施。另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行內(nèi)部環(huán)境分析，可利用SWOT等分析工具，深入了解并且結(jié)合自身的實際情況，摒棄“一步登上青云”觀念，將PDCA、品管圈等持續(xù)改進(jìn)的觀念運(yùn)用到預(yù)算績效管理工作中，實現(xiàn)全面推進(jìn)，抓住重點(diǎn)。

第二步，加強(qiáng)頂層設(shè)計，適應(yīng)戰(zhàn)略發(fā)展需要。按照職責(zé)明確公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作，預(yù)算績效管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在黨組織領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、預(yù)算績效管理工作進(jìn)行總體部署，建立多學(xué)科、多部門共同參與的工作機(jī)制，研究制定長期、短期預(yù)算績效管理方案，著力推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算績效的管理質(zhì)量、能力、水平提升和資金的效益優(yōu)化。

第三步，廣泛宣傳，營造氛圍。在把握最新政策和加強(qiáng)頂層設(shè)計的前提下，通過開展預(yù)算績效管理小知識競賽、線下培訓(xùn)以及政策解讀等方式，將預(yù)算績效管理的理念覆蓋到每個科室、每個職工。除此之外，通過優(yōu)秀案例展示推廣、錯誤案例說明、問卷調(diào)查等方式，營造“預(yù)算績效”的管理氛圍。

第四步，以信息化為抓手，按質(zhì)、按量、按時完成預(yù)算績效的考評。預(yù)算績效管理應(yīng)是預(yù)算信息系統(tǒng)的重要組成模塊，預(yù)算項目庫、預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)算支付情況、預(yù)算組織行為管理等指標(biāo)是該模塊下的子單位，提供信息實時更新、追溯、提醒等功能，為預(yù)算專員、預(yù)算辦、分管領(lǐng)導(dǎo)等提供差異性分析，也為接下來的工作提供方向和指南。

（二）明確目標(biāo)，導(dǎo)向發(fā)展

績效目標(biāo)是否明確、科學(xué)、合理是預(yù)算績效管理能后落地的關(guān)鍵前提，是醫(yī)院預(yù)算管理的指南針。完善的績效考核指標(biāo)是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理順利實施的保障。公立醫(yī)院可以根據(jù)SMART 原則，分別從產(chǎn)出和效益角度，建立了包括數(shù)量、質(zhì)量、時效、成本、社會效益、可持續(xù)影響等多維度量化績效指標(biāo)體系庫。從預(yù)算的入庫確立績效指標(biāo)到預(yù)算的執(zhí)行中期評估其的效果，再到預(yù)算執(zhí)行完畢評價其成效，并對預(yù)算績效結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用。

預(yù)算管理績效體系應(yīng)服務(wù)于醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，與戰(zhàn)略規(guī)劃相銜接。績效計劃明確優(yōu)先事項和優(yōu)先績效目標(biāo)，將戰(zhàn)略目標(biāo)層級分解為具體的目標(biāo)和可衡量的指標(biāo)。通過信息化手段，由業(yè)務(wù)科室作為最小顆粒度的績效管理的編制單位，以科室負(fù)責(zé)人、預(yù)算專員、分管領(lǐng)導(dǎo)為考評對象，實現(xiàn)四類科室編制、歸口管理審核，由下至上的編制、考評見圖1。

（三）內(nèi)外聯(lián)動，良性互動

建立健全的外部聯(lián)動機(jī)制，預(yù)算績效管理機(jī)制不僅包括內(nèi)部的橫向、縱向，還應(yīng)該包括外部的上下級、同行分享平臺。一是行業(yè)內(nèi)的聯(lián)合：通過行業(yè)協(xié)會的力量關(guān)注預(yù)算管理和預(yù)算績效管理的共享經(jīng)驗的分享，可以開展線上、線下的座談會、共享等類似活動，建立健全公立醫(yī)院預(yù)算績效管理體系。二是建立上級部門和醫(yī)院之間的聯(lián)動機(jī)制。筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的建立健全可以嘗試向制造業(yè)、服務(wù)業(yè)等企業(yè)學(xué)習(xí)，打破行業(yè)邊界，可以試探與其他行業(yè)溝通和互動。

（四）建立健全的內(nèi)部聯(lián)動機(jī)制

預(yù)算績效管理實行“二上二下”“平行溝通”的機(jī)制。一方面，“二上二下”要求上下層多次溝通，確定公開、權(quán)威性的預(yù)算績效管理方案。另一方面，為了預(yù)算績效管理更好的落地，掃除“本位主義”“短視行為”等障礙，預(yù)算辦應(yīng)樹立“內(nèi)部顧客”的理念，傾聽歸口管理負(fù)責(zé)人及預(yù)算專員的需求，爭取贏得更多支持，讓預(yù)算績效管理得到更好的執(zhí)行。

（五）價值認(rèn)同，制度加持

一方面，加強(qiáng)文化認(rèn)同，凝聚共同價值。通過調(diào)研、訪談等方式建立并加深職工對預(yù)算績效的認(rèn)識。另一方面，相關(guān)制度加持，維持系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。通過建立健全《公立醫(yī)院預(yù)算績效管理辦法》《公立醫(yī)院預(yù)算考核指標(biāo)庫》等制度，實現(xiàn)制度體系的建設(shè)、技術(shù)規(guī)范的制訂，從多個角度多層次地制定全面實施預(yù)算績效管理的實施細(xì)則，對指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可行性進(jìn)行論證。

結(jié)語

帕森斯的AGIL分析模式可以用于分析不同層次、體系下的人類行動體系，筆者認(rèn)為，這對于公立醫(yī)院預(yù)算績效管理研究來說同樣適用，可以為醫(yī)院實施預(yù)算研究提供了新的視角和思路。本文結(jié)合政策的要求，立足于醫(yī)院發(fā)展，基于AGIL分析模式從四個方面做出分析，期望為醫(yī)院預(yù)算績效建設(shè)的優(yōu)化路徑找到著力點(diǎn)。然事物是不斷地發(fā)展、演變的，預(yù)算績效建設(shè)也是一個動態(tài)發(fā)展演進(jìn)進(jìn)程，需要公立醫(yī)院的同人一起探索和研究，促使醫(yī)院資源的分配得到充分發(fā)揮，推動醫(yī)院預(yù)算績效建設(shè)的升華。

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收稿日期：2022-01-04

作者簡介：鄭海瑩（1990-），女，廣東汕頭人，會計師，碩士研究生，從事醫(yī)院財務(wù)預(yù)算、合同管理研究;通訊作者：姜志勝（1965-），男，湖南邵陽人，副校長，博士，從事醫(yī)院管理、動脈粥樣硬化與缺血心肌損傷的發(fā)病機(jī)制及其防治研究。