老年腦梗死患者的居家健康管理研究進展

農丹淑

【摘要】腦梗死作為腦血管系統常見的疾病，多見于中老年人群。老年腦梗死患者患病后多遺留有不同程度的功能障礙，多數患者在病情穩定后返回家中，因此患者的居家健康管理對改善患者疾病轉歸意義重大。因此本文對不同理論模式、不同照護形式的老年腦梗死患者居家健康管理模型及患者、社區護士對居家健康管理存在影響的因素進行綜述，旨在為老年腦梗死患者的居家健康管理和社區居家護理提供參考。

【關鍵詞】老年;腦梗死;居家健康管理;社區護士

【中圖分類號】R743 R47【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）15-0168-04

腦梗死是腦血管系統的多發病，該病在老年人群中發病率較高。隨著老齡化進程的加快，我國老年腦梗死的發病人數日益增多，已成為危及公眾健康的重要問題[1]。老年腦梗死患者多數伴有失能依賴、認知障礙等后遺癥，對患者的生活質量造成嚴重影響，加重家庭及社會的負擔[2-3]。腦梗死患者的病程長且治療費用高，因此絕大多數的腦梗死患者在病情穩定后居家干預[4]。老年患者由于身體機能差，記憶力下降，對治療的配合度較差，不利于術后恢復[5]。健康管理是通過調動社會及家庭的資源檢測、維護患者的健康的一種模式。老年腦梗死患者由于術后功能受損，對于健康的需求增加[6]。本文就居家老年腦梗死患者居家健康管理模式進行綜述。

1 居家健康管理理念

目前尚無對居家健康管理理念的準確定義，普遍認為居家健康管理為通過系統、規范的管理方式，調動社會及家庭，通過監測、評估患者的整體健康狀況，發揮維護、改善患者身心健康，提高生命質量的作用[7]。

2 老年腦梗死患者居家健康管理模式

2.1 基于不同理論模型的健康管理模式

Lutz 等[8]設計出綜合性管理模式，利用應用程序收集腦梗死患者健康功能及影響因素，并通過算法構建護理計劃，為患者出院后返回家庭提供早期支持及過渡性的護理，從多個層次及維度滿足患者的復雜需求。

澳洲學者 Joubert 等[9]在共享護理模型基礎上開發一種綜合共享管理模式，該種模式的目的為減少居家老年腦梗死患者的復發風險，其側重點為動態化管理相關的危險因素，通過醫護人員與社區服務人員教育，有效的控制危險因素。

Sit 等[10]在將護士主導的自我管理模式用于腦梗死患者，社區護士為患者居家自我管理提供安全指導，該種管理模式可提高患者的自我效能，改善護患關系，并增強患者對健康生活方式的自我管理能力。

有報道將健康監控及遠程健康咨詢服務信息平臺用于老年腦梗死患者，以家庭作為健康管理的基本單元，社區醫護人員利用健康教育調整患者及家屬的疾病管理行為，提高居家健康管理的效果[11]。

孫秋雪等[12]構建社區衛生服務中心、家庭、患者組成的社區卒中單元，為患者提供連續、動態的指導，提高患者的自理能力。此外，醫院-社區協同模式可高效整合醫院、社區資源，提升老年腦梗死患者的健康行為[13]。

易小林等[14]探討了可視化自主學習法在老年腦卒中患者中應用，并對比無醫學教育背景與有義序而教育背景家屬居家護理水平，囑咐家屬自行觀看居家護理技能視頻，隨訪護士進行答疑。可視化自主學習法簡便、經濟、高效，可有效提高家屬居家護理技能水平，減輕抑郁癥狀;改善老年腦卒中患者自理能力，減少并發癥。

秦燕等[15]基于六西格瑪的測量-分析-改進-控制五步循環改進法理論為基礎，采用居家康復模式對腦卒中患者進行干預，結果顯示居家康復模式的可操作性和可持續性較強，可以提高患者的生活質量，社會效益較好。建議有關部門將居家康復模式納入社區基本公共衛生服務項目，并制定出配套政策，以項目經費的方式進行投入，使其在各社區醫療機構中得到廣泛推廣，造福于廣大腦卒中患者及其家庭。

2.2 不同照護形式的居家健康管理

卒中卡照護制度是通過將患者的基本信心輸入磁卡內，組建由醫師、護士、理療師、語言治療師等組成的多學科護理團隊，護理團隊根據磁卡內的信息針對患者的危險因素進行干預，并向患者提供相關的宣教信息及檢查清單等，卒中卡照護制度可增強居家老年腦梗死患者的依從性，有助于患者的預后轉歸[16]。責任制的醫療組織強調家庭醫師服務與醫療機構之間協調、合作，綜合制定患者的出院計劃、護理管理及護理過渡等服務，保證患者可在合適的時間得到準確的治療，防止醫療錯誤及重復治療。近來有關家庭醫生式的服務模式受到臨床的關注，有研究將醫院、社區、家庭三者聯動用于家庭醫師管理服務中，該種模式可綜合家庭醫師管理模式的精準性，發揮社區護士服務的主觀積極性，進而在居家老年腦梗死患者的康復、健康維護、預防復發等方面發揮重要作用。有研究將基于 APP 的護理服務用于農村地區老年腦梗死患者，通過語音信息干預激發低文化水平的居家老年腦梗死患者預防腦梗死復發的健康行為及疾病自我管理，在語音消息庫中綜合遵循指南推薦的代謝風險因素管理、服藥依從性、飲食控制、運動康復等干預及心理支持，結果表明該種健康管理方案可提升老年腦卒中患者的生活質量[17]。另有研究將自我、團體、互助3個層面融入老年腦梗死偏癱患者的居家護理，通過激發患者自我管理的主動及積極性，提高患者的自我效能感[18]。

3 老年腦梗死患者居家健康管理的影響因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 情緒

焦慮、抑郁等情緒為腦梗死患者常見的心理，不利于腦梗死患者的康復，并且可降低患者的治療依從性，增加復發的風險[19]。腦梗死患者情緒低落或抵觸的心理均可阻礙患者堅持治療、飲食干預、康復鍛煉，因此需幫助患者疏解不良情緒，促使患者保持良好的心態參與康復[20]。

3.1.2 自我效能

自我效能是個體在遇到挫折、困難時可達成目標能力的信念[21]。Lo 等[22]證實，在自我健康管理期間，應用成人漸進式成功，鼓勵患者積極思考，并不斷傳遞正向的情緒及觀念，可增強患者的自我效能及自我管理能力。

3.1.3 認知水平

腦梗死后認知功能障礙為常見的并并發癥，可降低患者的自我管理能力[23]。腦梗死后認知功能障礙患者自理能力降低，在配合醫護人員工作時存在難度。患者參與健康管理的積極性與自我管理能力關系密切，因此增強積極性可提高自我管理能力[24]。

3.1.4 病情

老年腦梗死患者多伴有多種慢性疾病，病情多較嚴重，因此患者的健康康管理需求較為復雜，可直接影響患者的自我管理決策[25]。故老年腦梗死患者的居家健康管理需考慮不同患者之間的差異。趙藝璞等人認為將分層管理用于老年梗死患者效果較高，可作為家庭衛生保健服務管理的理想類型[26]。

3.2 家庭層面

3.2.1 家庭功能

家庭功能指成員間愛護、幫助、溝通情感及承擔生活事件壓力等[27]。良好的家庭功能可為患者提供多維度的支持，患者得到充分的支持，促使其積極的面對疾病，并且提升對治療的依從性，利于疾病恢復[28]。

3.2.2 照顧者負擔

老年腦梗死患者的依賴性較強，家庭主要照顧者需承擔照料患者的作用，因此，照顧著的承受能力及幸福感知水平對患者的預后至關重要[29]。因此給予家庭照顧者有效的支持，幫助照顧者認識到其對腦梗死患者疾病康復的貢獻，進而激發患者主動參與患者的健康管理。

3.2.3 照顧者的應對能力

Kruithof等[30]對老年腦梗死患者的配偶進行積調查發現，照顧者在健康照護期間的韌性對患者的疾病轉歸意義重大。采取積極應對方式可減輕照顧者在照料期間的壓力、不確定性等情緒，進而更容易的順應逆境，促使其全身心的投入。

3.3 社區層面的影響

3.3.1 社交網絡狀態

Podury等[31]研究指出，社交網絡是老年梗死患者居家管理的積極因素，可通過情感互動、信息傳遞等維持患者的健康行為。王麗平等[32]指出，通過同伴支持可極大的增強主要照顧著的心理彈性，進而為患者提供優質的服務，改善其生活質量。

3.3.2 社區衛生服務的延續性

醫療服務在醫院-社區之間發生中斷，可導致患者產生錯誤認知。因此針對多數老年腦梗死患者出院后機體功能較差，對醫療服務需求較強的現狀，應保證社區衛生服務的延續性[33]。文獻證實[34]，保持社區衛生服務的延續性可提高腦梗死患者康復鍛煉依從性。

3.3.3 社區衛生服務中心滿意度

李瑩爽等[35]對社區腦梗死患者進行調查發現，僅一半的腦梗死患者在居家康復期間其的專業化照護需求未能得到滿足。患者對社區衛生服務的滿意度情況取決于腦梗死患者對自身疾病的認知及對健康管理的態度。因此應提高社區衛生服務中心的服務質量，提高患者的滿意度。

3.3.4 醫護人員的能力

醫護人員的核心能力為其為居家康復的老年腦梗死患者提供健康指導及醫療保健服務的必備素質。隨著健康管理服務的發展，社區醫務人員在患者生活質量及自我效能方面的影響日益突出。核心較強的攝取醫務人員在制定居家腦梗死患者健康管理方案的同時可滿足患者的新的需求，保證患者在出院后可獲得持續的、專業的醫療服務，提高患者的生活質量。

4 老年腦梗死患者居家健康管理存在的問題及展望

國外在老年腦梗死患者居家健康管理方面的研究開展較早、形式多樣并且已積累大量的經驗。而我國目前對于腦梗死患者居家健康管理的模式處于探索及實踐階段，對其現狀了解尚存在局限性，并且現有的研究主要以某個單個社區，無代表性。近10年國內和國外老年居家護理共同研究熱點為健康教育、家庭照顧者、生活質量、老年癡呆、社區護理、長期護理。國內和國外學者對長期護理研究的側重點不同，研究熱點差異體現在護理模式、家庭功能、老年人身心健康管理等方面，國內學者多關注老年人軀體疾患管理，國外學者在居家老年人疾病管理上更注重老年人健康管理、尊嚴等高維度需求的滿足[36]。

我國開展"互聯網+護理服務"的戰略實施計劃以盡快滿足老年人的護理服務需求[37]。但我國在老年居家健康管理領域的研究仍處于初級階段，且護理人員在居家健康管理中的定位不清晰，現階段護理服務無法滿足患者多樣化、多層次的健康需求[38]。因此，應建立老年腦卒中患者延續護理方案，更好地解決患者住院護理和出院后家庭護理的銜接問題，并加強對護理人員的培訓，明確界定責任，針對腦梗死患者的危險因素制定針對性的管理措施。未來需進行多中心的試驗，聚焦系統性及程序性的管理模式及流程，深入剖析護理人員及社區衛生服務人員的具體作用。

5 小結

老年腦梗死患者的居家健康管理需關注患者的家庭、社區、社會環境等多重因素。將老年腦梗死患者健康需求作為出發點，充分發揮家庭的支持作用，調動患者及家庭照顧者積極參與，明確護士在社區干預中的角色，為患者提供持續、全面、系統的居家健康管理，促進患者恢復。

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（收稿日期：2021-11-21）