自制水囊聯合米非司酮對瘢痕子宮中期妊娠引產的效果及安全性

許艷紅

【摘要】? 目的? 分析自制水囊聯合米非司酮對瘢痕子宮中期妊娠的引產效果及安全性。方法? 選取2017年3月- 2021年9月于醫院就診的78例瘢痕子宮中期妊娠患者為研究對象，根據組間年齡、孕周等基本資料均衡可比的原則分為對照組與觀察組，每組39例。對照組給予口服米非司酮片聯合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產，觀察組采用口服米非司酮片聯合自制水囊引產，比較兩組患者的治療效果。結果? 觀察組完全引產率為43.59%，高于對照組的5.13%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的產后出血量、用藥后至胎兒完全排出時間、引產后刮宮次數均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的引產成功率及不良反應總發生率差異無統計學意義（P>0.05），但兩組的子宮損毀程度不同。結論? 自制水囊聯合米非司酮對瘢痕子宮中期妊娠的引產效果較好，患者產后出血少，用藥至完全引產時間短，引產后刮宮次數少，且不良反應中子宮損毀程度低。

【關鍵詞】? 自制水囊;乳酸依沙吖啶;瘢痕子宮;中期妊娠;引產

中圖分類號? R719.3? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）23--03

瘢痕子宮指既往子宮有創手術后在子宮的切口處留下的瘢痕，包括子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、子宮體剖宮產術及子宮下段剖宮產術。本研究所選瘢痕子宮患者均為既往行1次或2次子宮下段剖宮產術患者。近年來隨著人們理念的變化，剖宮產患者數量不斷增加，瘢痕子宮再次妊娠率增加，同樣因各種原因需行中期妊娠引產的瘢痕子宮患者亦增加。瘢痕子宮中期引產增加子宮破裂概率，是孕中晚期子宮破裂最常見的原因之一。子宮破裂是一種嚴重的產科并發癥，可導致產后出血、彌散性血管內凝血、失血性休克、感染等，嚴重者甚至危及患者生命安全，造成患者死亡[1-3]。據統計，中期妊娠引產所導致的子宮破裂，占所有妊娠期引產總數的20%[4-5]。孕中期孕婦的子宮頸未成熟，且既往有子宮下段剖宮產史，子宮下段肌纖維存在薄弱處，引產前需積極促宮頸成熟，提高引產成功率，減少子宮破裂風險。通過羊膜腔內注射給藥，乳酸依沙吖啶注射液（利凡諾）能引起子宮蛻膜組織壞死，從而分泌內源性前列腺素，引起子宮收縮。其次，對于子宮肌肉，利凡諾也有直接的興奮作用。米非司酮有強烈的抗孕酮活性，主要作用于子宮內膜，使蛻膜組織發生變性壞死、絨毛繼發受損、剝離;同時還可以促使內源性前列腺素釋放，進一步促進子宮收縮;還可以作用于子宮頸，使子宮頸軟化、擴張。自制水囊引產是將自制水囊通過子宮頸口放置于宮壁和胎膜之間，增加宮腔內壓的同時，機械性刺激宮頸管，誘發、引起子宮收縮，促使胎兒排出。目前國內中期引產方式各異，促宮頸成熟方式繁多，本研究觀察自制水囊酮聯合米非司酮對瘢痕子宮中期妊娠的臨床效果，現報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2017年3月- 2021年9月于醫院就診的78例瘢痕子宮中期妊娠患者為研究對象，根據組間年齡、孕周等基本資料均衡可比的原則分為對照組與觀察組，每組39例。孕中期瘢痕子宮引產指征：①胎死宮內;②孕中期產前篩查存在胎兒畸形、胎兒染色體異常等不易繼續妊娠的患者;③孕早期有藥物及放射線、化學藥品等接觸史，患者及家屬要求終止妊娠者;④計劃外妊娠，堅決要求終止妊娠的患者。納入標準：①孕周14～28周，單胎妊娠;②既往有1次或2次子宮下段剖宮產史;③患者自愿要求終止妊娠，且有完整的引產資料;④因胎兒或母體因素需要引產終止妊娠。排除標準：①胎盤低置;②生殖道急性炎癥及畸形;③凝血功能及中度以上貧血;④重度精神障礙， 不能配合治療患者;⑤心功能異常患者;⑥利凡諾爾及米非司酮過敏及其他終止妊娠禁忌證的患者。觀察組年齡22～39歲，平均年齡30.59±4.02歲;孕周17～28周，平均23.51±3.43周。對照組年齡20～38歲，平均年齡29.69±4.77歲;孕周17～28周，平均22.38±4.57周。兩組患者的年齡、孕周等基本資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本項研究中，患者及家屬均簽署知情同意書，且通過醫學倫理委員會審批。

1.2? 治療方法

所有患者入院后均行血常規、凝血功能、肝腎功能、尿常規及心電圖等常規檢驗、檢查，行產科超聲等檢查，確定子宮瘢痕處的肌層厚度均>2mm、肌層及漿膜層連續、無子宮瘢痕憩室;胎盤位置正常，無低置胎盤及胎盤植入。兩組均完善各項檢查，排除引產禁忌證后于入院當天19∶00口服米非司酮片（廠家：北京紫竹藥業有限公司;批準文號：國藥準字H20010633）50mg，次日7∶00及19∶00分別再次口服米非司酮片50mg，共150mg。

1.2.1? 對照組? 于次日9∶00彩色超聲引導下行利凡諾爾羊膜腔穿刺引產術，具體方法：患者取仰臥位于檢查床上，B超定位穿刺點，常規消毒，于定位點處穿刺進入羊膜腔，5ml注射器抽出羊水，證明穿刺準確進入羊膜腔后，羊膜腔內注入注射乳酸依沙吖啶注射液（廠家：廣西河豐藥業有限責任公司;批準文號：國藥準字H5020606）100mg。

1.2.2? 觀察組? 于次日9∶00放置自制水囊，具體方法：

（1）水囊制作方法：用雙層避孕套套住紅橡膠導尿管開口端，螺旋狀從頂端逐步擠凈其內空氣，用7號絲線于避孕套末端結扎，另于導尿管末端固定一根7號絲線。水囊提前制作好后行高壓滅菌。

（2）放置方法：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰，放置窺陰器，充分暴露宮頸。聚維酮碘消毒陰道及宮頸2次。用宮頸鉗鉗夾子宮頸前唇，輕輕向下牽引。卵圓鉗夾持自制水囊，沿子宮頸將水囊帶避孕套部分緩緩放入宮腔內。放置過程中避開胎盤位置，并確保將整個自制水囊全部放進子宮內（放到絲線接扎處）。從導管端注入無菌生理鹽水，根據個體情況注水300～500ml，最多不超過500ml。結扎導管端，再次消毒陰道，用無菌紗布包裹導管末端并將其置于陰道內。孕婦放置水囊后不需要專人看護，可自行活動。水囊放置后若宮縮開始，且宮口開大，水囊多可自然脫落，孕婦進入產程。若放置水囊24h后仍臨產，消毒后取出水囊，然后使用2.5U縮宮素+500ml生理鹽水靜滴引產。8滴/min開始，每30min調速1次，直到出現有效宮縮（每次持續40s以上，間隔4～5min且宮縮壓達到100mmHg左右）。密切觀察產程進展情況，適時行人工破膜。使用藥物48h內未發動宮縮則為引產失敗，需要換用米索前列醇片引產。米索前列醇片25μg（廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司;批準文號：國藥準字H20084598）放置于陰道后穹窿處，根據宮縮調整用藥，無宮縮則每6h追加1次，直至分娩發動。

1.3? 觀察指標及評價標準

分別比較觀察組與觀察組的引產結局（部分引產、完全引產、引產失敗）、引產成功率、產后出血量、產后胎盤胎膜殘留行刮宮術次數，使用藥物至完全排出胎兒時間、發生的引產不良反應。完全引產：經羊膜腔注入利凡諾或放置水囊72h內，胎兒及胎盤均全部娩出。部分引產：經羊膜腔注入利凡諾或放置水囊72h內，胎兒排出，但胎盤、胎膜部分殘留，需行產后刮宮術;引產失敗：經羊膜腔注入利凡諾或放置水囊72h后，胎兒及其附屬物均未排出，行其他方式終止妊娠術且清宮處理[6]。引產成功率=（完全引產例數+部分引產例數）/總例數×100%[7]。引產后不良反應包括：軟產道裂傷;先兆子宮破裂、子宮破裂及其他原因中轉剖腹探查等的發生情況。

1.4? 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料率比較采用χ2檢驗，計量資料用“±s”表示，組間均數比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者引產結果比較

觀察組完全引產率為43.59%，對照組完全引產率為5.13%，觀察組完全引產率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的引產成功率均為97.43%，兩組引產成功率差異無統計學意義，見表1。

2.2? 兩組患者引產指標比較

兩組患者的產后出血量、用藥至胎兒排出時間、產后刮宮次數均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組患者不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05），但兩組的子宮損毀程度不同，見表3。

3? 討論

瘢痕子宮指既往子宮有創手術后在子宮的切口處留下的瘢痕，其中以子宮下段剖宮產術最為多見。我國2015年全面放開二孩政策，致使經產婦、高齡產婦比例明顯提高，加之我國剖宮產率居高不下，致使我國瘢痕子宮再次妊娠人數明顯增加。近幾年，我國孕中期產前篩查普及率及篩出率均明顯提升，胎兒畸形及染色體異常篩出率明顯提高，結合優生優育原則，瘢痕子宮孕中期引產率也隨之升高。

引產成功與否取決于子宮頸成熟程度，臨床多用Bishop評分來表示宮頸成熟度。妊娠中期，子宮頸成熟度差，大多孕婦子宮頸Bishop評分<4分。孕中期孕婦體內孕激素水平高，縮宮素受體敏感性差、子宮肌纖維對縮宮素不敏感，致使孕中期引產不易成功。瘢痕子宮孕婦子宮下段切口處肌纖維彈性差，引產時極易受宮腔壓力的影響而導致子宮破裂。瘢痕子宮孕中期引產，如何選擇最佳方案促宮頸成熟，是提高引產成功、避免子宮破裂的關鍵。臨床促宮頸成熟通常分為藥物性和機械性兩種方法。①促宮頸成熟的藥物包括：米索前列醇、地諾前列酮、米非司酮、卡前列甲酯;孕中期引產最常用的為米非司酮、米索前列醇。②機械性促宮頸成熟的方法：子宮頸擴張球囊、水囊、滲透性擴張棒[8]。自制水囊通過機械性刺激作用，擴張子宮頸。子宮頸擴張的同時，可反射性引起內源性前列腺素分泌，誘發宮縮。自制水囊引產無其他藥物使用，尤其適用于有肝腎功能損害、不能使用其他藥物引產的孕婦，引產效果確切。乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射引產，臨床引產效果肯定，廣泛應用于孕中期引產。乳酸依沙吖啶雖使用方便，但在羊膜腔內注射方式下給藥，患者子宮收縮的強度可能會相對較大，且孕中期子宮頸不成熟，在宮頸成熟條件差情況下使用，容易導致宮縮乏力，引起產程時間延長，增加產后出血風險。更甚至可導致產婦子宮破裂，嚴重時可危及產婦生命安全。相比足月妊娠引產，中孕引產因不需要顧及胎兒，產程觀察重視程度遠遠不及足月妊娠，且產程中無胎心監護，缺乏預測子宮破裂的手段，故中期妊娠引產一旦發生子宮破裂，其產后出血量、產褥感染及子宮損毀程度往往較足月妊娠更為嚴重[9]。

本研究中，觀察組完全引產率為43.59%，高于對照組的5.13%。觀察組的產后出血量、用藥至胎兒娩出時間、引產后刮宮次數均優于對照組。兩組的引產成功率及不良反應總發生率差異無統計學意義。兩組之間不良反應雖差異無統計學意義，但觀察組系因轉為橫位行剖宮產，未發生子宮破裂，對照組系子宮破裂行剖腹探查術，兩組患者子宮損毀程度不同，患者預后不同。故對于瘢痕子宮孕中期引產，應對前次手術情況做詳細的了解，注意子宮破裂風險的評估，制定個體化的引產方案，同時加強引產過程中的監護，及時發現先兆子宮破裂，及時手術，降低子宮破裂及產后出血風險。

綜上所述，自制水囊聯合米非司酮對瘢痕子宮中期妊娠引產效果好，患者的產后出血量較少，用藥至胎兒娩出時間短，產后胎盤殘留行刮宮術次數明顯減少，子宮損毀程度低，尤其適合肝腎功能異常，需盡快終止妊娠者使用。

4? 參考文獻

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[8] 中華醫學會計劃生育學分會.剖宮產術后瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產的專家共識[J].中華婦產科雜志，2019，54（6）：381-386.

[9] 趙珺.25例妊娠子宮破裂臨床分析[J].安徽衛生職業技術學院學報，2021，20（2）：131.

[2021-12-17收稿]

作者單位：743100 甘肅省定西市人民醫院