去骨瓣減壓術后硬膜下積液臨床治療體會

江夕慶　丁緒元

【關鍵詞】去骨瓣減壓術;術后硬膜下積液;治療干預;有效性

【中圖分類號】R651.5+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）11-0034-03

顱腦外傷是由于外力作用于頭顱和腦部所引起的損傷現象，顱腦外傷的主要原因包括火器傷、高處墜傷、跌倒致傷、交通意外等。發生顱腦外傷后，患者臨床癥狀主要表現為惡心嘔吐、頭痛頭暈、意識障礙、瞳孔散大、腦水腫、昏迷等。目前，在顱腦外傷臨床治療中一般對患者實施去骨瓣減壓術治療，多數患者在接受去骨瓣減壓術治療后均會出現程度不一的硬膜下積液現象，影響患者手術效果和預后，從而導致去骨瓣減壓術后硬膜下積液成為臨床上一種常見的腦外科手術后遺癥。因此需要認真研究去骨瓣減壓術后硬膜下積液有效的臨床治療方案。為分析去骨瓣減壓術后硬膜下積液的臨床治療方案及其有效性，本院針對收治的去骨瓣減壓術后硬膜下積液患者42例展開了研究觀察，報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

采用數字隨機分組的方式將本院2016年1月至2020年10月收治的實施去骨瓣減壓術后發生硬膜下積液的患者42例分成對照組、治療組。對照組21例患者中男女比例為12：9，年齡50～75（62.13±3.59）歲;治療組21例患者中男女比例為11：10，年齡51～75（62.15±3.56）歲。兩組去骨瓣減壓術后硬膜下積液患者一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有較高的可比性。

納入標準：經電子計算機斷層（CT）掃描及磁共振成像（MRI）等影像學檢查后提示硬膜下的新月形均勻低密度影、患者存在廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷等現象，且患者的意識障礙、存在明顯的神經系統陽性體征。

排除標準：合并較為嚴重的先天性精神障礙、心肺腎功能不全、嚴重的凝血功能障礙、腦部惡性腫瘤及不同意參與本次觀察的患者。

1.2方法

1.2.1對照組干預方法

對照組實施保守治療干預。兩組患者實施去骨瓣減壓術治療中均應按照臨床操作指南進行，將血腫、挫傷壞死腦組織清除后徹底的實施止血操作，并給予人工硬膜或顳肌筋膜減張縫合的治療。針對硬膜下積液患者實施保守治療：指導去骨瓣減壓術后硬膜下積液患者在治療期間保證絕對臥床，并采用頭低位，叮囑患者盡量減少肢體動作、掙扎動作、咳嗽及屏氣等動作，結合患者實際情況給予補液、膠體液、人血白蛋白及血漿等的藥物治療。

1.2.2治療組干預方法

治療組患者實施手術治療干預。結合患者的實際情況為其選擇合適的手術術式，包括雙側鉆孔引流術、單側鉆孔引流術、單側硬膜下腔-腹腔分流術、經皮穿刺手術、去骨瓣開顱手術等不同的手術治療。本組的21例患者中接受經皮穿刺手術治療的患者3例，接受去骨瓣開顱手術治療的患者2例、接受單側硬膜下腔-腹腔分流術治療的患者6例，接受雙側鉆孔引流術治療的患者4例，接受單側鉆孔引流術治療的患者6例。

1.2.2.1經皮穿刺手術

對前囟未閉合的患者，行經皮穿刺手術。（1）手術前，對患者進行全身麻醉，對患者進行頭皮備皮。（2）使用CT，確定患者顱內硬膜下積液的具體情況（包括積液的位置、深度等）。（3）使用靜脈7號套管針，經皮前囟側角，行穿刺術，進行持續引流。

1.2.2.2去骨瓣開顱手術

（1）對患者進行全身麻醉。（2）使用CT，確定患者顱內硬膜下積液的具體情況。（3）在患者顱骨的適當位置（該位置與硬膜下積液面積最大的區域對應）制造切口，游離骨瓣，充分暴露硬膜下積液，抽取積液，最后縫合硬腦膜。

1.2.2.3單側硬膜下腔一腹腔分流術

（1）對患者進行頭皮備皮，再進行全身麻醉。（2）使用CT，確定患者顱內硬膜下積液的具體情況。（3）在患者顱骨的適當位置（該位置與硬膜下積液面積最大的區域對應）制造切口，使用電鉆進行鉆孔，鉆開顱骨后，在硬膜上制造切口。（4）通過硬膜上的切口插入分流管，將分流管置入積液腔。（5）在患者腹部（肚臍下方正中附近）制造切口，再切開患者的腹膜，經皮下通道置入腹腔分流管，腹腔分流管一直深入到患者的耳后。（6）對患者的頭皮、腹部分別行縫合術。

1.2.2.4雙側鉆孔引流術

對出現雙側硬膜下積液的患者，行雙側鉆孔引流術。（1）通過CT，掌握患者硬膜下積液的位置、深度，并準備各種手術器械。（2）手術前，對患者進行頭皮備皮，根據患者的情況，給予患者鎮痛護理，控制患者的血壓，密切監測患者的呼吸、血氧飽和度、心率。（3）對患者進行全身麻醉，通過CT，在患者頭顱上分別劃出矢狀線、聽眥線、下橫線、上橫線、前垂線、中垂線、后垂線，并劃出體表投影（包括矢狀竇、中央溝、外側裂，中央前回，中央后回，翼點，腦膜中動脈）。（4）根據CT圖片，測量硬膜下積液的位置，在患者顱骨兩側選擇合適的穿刺點。（5）將患者頭部偏向左側，暴露出頭部右側，使用0.5%碘伏，對右側頭皮進行局部消毒;在穿刺點下注射2mL的1%利多卡因。（6）使用手術刀，切開穿刺點頭皮0.5cm。再使用血腫碎吸針，連接電鉆，垂直鉆開患者顱骨。（7）卸下電鉆，調整碎吸針，直到碎吸針到達預測深度，再拔出針芯，觀察是否有積液流出。（8）接引流裝置，抽吸患者的硬膜下積液。抽吸完畢后，封閉接口，行縫合術。（9）將患者頭部偏向右側，暴露出頭部左側，再次使用血腫碎吸針，連接電鉆，進行鉆孔引流。（10）行縫合術。

1.2.2.5單側鉆孔引流術

對出現單側硬膜下積液的患者，行單側鉆孔引流術。手術前各項準備步驟同雙側鉆孔引流術的術前準備步驟一致。患者全身麻醉后，使用CT，在患者頭顱上分別劃出矢狀線、聽眥線、下橫線、上橫線、前垂線、中垂線、后垂線，并劃出體表投影，根據CT圖片，測量硬膜下積液的位置，選擇穿刺點。將患者頭部偏向健側，充分暴露患側;使用0.5%碘伏，對患側頭皮進行局部消毒;再注射2mL的1%利多卡因，使用手術刀，切開頭皮;使用血腫碎吸針，連接電鉆，進行鉆孔引流。

1.3觀察指標

對比兩組患者治療后的治愈率、復發率、格拉斯哥結局評分及住院時間等指標間的差異。（1）治愈率=（優+良）例數/總例數×100%;優為治療后患者硬膜下積液消失，治療后半年內未發生復發現象，患者恢復正常生活;良為治療后患者硬膜下積液減少65%以上，治療后半年未發生復發現象;無效為治療后患者硬膜下積液減少64%以下或無顯著變化;（2）格拉斯哥結局評分，評分等級描述5分為代表恢復良好、恢復正常生活，盡管有輕度缺陷;4分為代表輕度殘疾、殘疾但可獨立生活、能在保護下工作;3分為代表重度殘疾、清醒、殘疾，日常生活需要照料;2分為代表植物生存、僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）1分為代表死亡。

1.4統計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行數據處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用X²檢驗。當P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治愈率、復發率對比

治療組患者的治愈率明顯高于對照組患者（P<0.05）;但治療組患者術后硬膜下積液患者治療后的復發率與對照組患者對比差異并不顯著（P>0.05），見表1。

2.2兩組格拉斯哥結局評分及住院時間對比

治療組患者實施手術治療后的格拉斯哥結局評分明顯高于對照組患者（P<0.05），且治療組患者的住院時間短于對照組患者（P<0.05），見表2。

3討論

近年來，顱骨外傷患者數量呈現出上升的趨勢，與此相對應的是，臨床上去骨瓣減壓術的手術臺次也在逐年上升。去骨瓣減壓術治療顱骨外傷，能獲得較為明顯的治療效果，但多數實施去骨瓣減壓術治療的患者在手術結束后會出現程度不一的硬膜下積液的表現。硬膜下積液是顱骨受到外傷后硬膜下腔出現的腦脊液積聚，可在數小時內形成。去骨瓣減壓術后硬膜下積液可以分成兩個類型，一種是去大骨瓣減壓手術部位同側的硬膜下積液，另一種是對側的硬膜下積液，主要是由于顱腦外傷之后引發腦蛛網膜發生小的破裂，形成單向活瓣，腦脊液只能進入硬膜下腔而并無法很好的回流，使得腦脊液積聚在硬膜下腔內，最終導致硬膜下積液現象的出現。大部分患者的硬膜下積液會隨著時間的推移逐漸消退，但也有一些患者的硬膜下積液會保持穩定狀態，或逐漸增多，形成慢性水瘤。容易導致頭暈、惡心，顱內壓會增高，造成患者偏癱、失語，精神異常的發生。因此，必須對去骨瓣減壓術后硬膜下積液患者采用積極的臨床治療干預。

以往的臨床治療干預過程中一般針對患者實施保守治療干預，保守治療包括藥物治療、高壓氧治療等，能有效的維持正常血漿膠體滲透壓，促進硬膜下積液的液體成分向著血管內轉移，加快積液的吸收速度，對腦微循環起到一定的改善作用，利于積液的吸收，但保守治療的時間較長，積液需要長時間才能減少或消失，影響患者的預后及恢復程度，具有一定的局限性。隨著醫療技術的發展，現階段臨床中針對去骨瓣減壓術后硬膜下積液患者一般給予手術治療干預，包括雙側鉆孔引流術、單側鉆孔引流術、單側硬膜下腔一腹腔分流術、經皮穿刺手術、去骨瓣開顱手術等等手術治療方案，手術治療干預的治愈率較高，且手術治療后基本不會出現復發現象，縮短患者的治療時間，提高患者的術后的康復進程，改善患者的預后效果。本次研究結果顯示，實施手術治療干預的治療組患者干預后的格拉斯哥結局評分、治愈率相對于實施保守治療的對照組患者來說明顯更高，且治療組患者的住院時間顯著短于對照組患者，但對照組與治療組患者治療后的復發率無顯著差異，說明對去骨瓣減壓術后硬膜下積液患者實施手術的有效性較為顯著，減輕患者的昏迷程度，縮短患者的住院時間，利于患者預后及康復。

綜上所述，去骨瓣減壓術后硬膜下積液臨床治療中應結合患者實際情況、病情嚴重程度給予手術治療方案，建議在臨床治療中推廣實施。