哪些婦科惡性腫瘤可以保留生育功能

成曉鳳　馬娜娜

子宮頸癌、卵巢惡性腫瘤及子宮內膜癌為婦科常見三大惡性腫瘤，目前發病率呈現年輕化趨勢，保留生育功能治療越來越受重視。臨床工作者需熟練掌握婦科惡性腫瘤保留生育功能治療核心，熟悉治療流程，了解治療適應證，保留女性生育功能。

子宮頸癌

子宮頸癌屬于發展中國家女性第二常見惡性腫瘤，亦屬于發達國家第七常見惡性腫瘤，超過25%子宮頸癌患者年齡在40歲以下，未生育女性患病率亦有所提升，部分年輕子宮頸癌患者在患病初期階段被確診，完全治愈率較高。為保留年輕、有生育需求患者的生育功能，臨床對育齡期初期子宮頸癌實施保留生育功能手術治療措施。目前，廣泛性宮頸切除術、單純性宮頸切除術及新輔助化療等均為臨床常用術式。

廣泛性宮頸切除術

目前，臨床有經陰道宮頸切除術（VRT）、經腹宮頸切除術（ART）、腹腔鏡宮頸切除術（LRT）及機器人輔助腹腔鏡宮頸切除術（RRT）4種不同術式。其中，VRT是一種安全、能保留早期年輕患者生育能力，對腫瘤直徑<2 cm患者應用較為理想，該治療措施能夠經陰道操作，對機體盆腔組織臟器損傷較小，但術野暴露差，可能因宮旁組織切除不足加大臨床復發率;ART術野暴露充足，能更好地切除宮旁組織，但對機體損傷較大;LRT與RRT能夠綜合VRT與ART優勢，故臨床多應用在Ⅰb1期患者保守手術治療中。

單純性宮頸切除術

2022年NCCN指南中指出，針對早期微浸潤（FIGOⅠa1期無淋巴脈管間隙浸潤患者，臨床可選取錐切治療;針對Ⅰa1期、有脈管浸潤患者，若錐切周圍呈現陰性，亦可運用腹腔鏡盆腔前哨淋巴結切除或淋巴清掃術;針對有保留生育功能需求Ⅰa2期患者，只有確保切除周圍呈現陰性、盆腔淋巴清掃或前哨淋巴結切除均呈現陰性時，方可實施錐切活檢再查看。與傳統根治術相比，單純性宮頸切除術并不影響Ⅰa期子宮頸癌患者復發率與生存率。

新輔助化療

新輔助化療能清除腫瘤微轉移灶、降低陽性淋巴結數目以及縮小腫瘤直徑，針對腫瘤直徑較大或深間質浸潤，且具有保留生育功能需求早期患者，新輔助化療為最佳選擇，可為部分無法實施保留生育功能手術治療患者提供生育機會，且短期不影響腫瘤預后及妊娠結局。

卵巢惡性腫瘤

卵巢惡性生殖細胞腫瘤（MOGCT）

卵巢惡性腫瘤患者中，有5%為MOGCT，常發生在年輕女性中，MOGCT早期患者治愈率接近100%，晚期患者治愈率為75%。2014年《婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南》指出，鑒于MOGCT具有高發于單側與化療敏感等特征，所有期別患者均可實施患側附件切除術，有助于保留未侵犯子宮與對側卵巢。除Ⅰa1期無性細胞瘤與未成熟畸胎瘤外，其他MOGCT患者需術后輔助化療，建議運用順鉑+依托泊苷+博來霉素/順鉑+長春新堿+博來霉素方案，但化療時需注意保護卵巢功能。

卵巢上皮性癌（EOC）

與生殖細胞、低度惡性潛在腫瘤不同，EOC很少發生在育齡女性中，僅有7%～8%的Ⅰ期癌癥發生在35歲以下女性中，實施保留生育功能手術治療的Ⅰ期EOC患者，其5、10年生存率分別為98%、93%，G1、G2級腫瘤細胞患者無瘤生存率及生存率顯著高于G3級腫瘤或透明細胞癌患者。針對透明細胞癌及處于Ⅰa期或G3級腫瘤高危患者，最佳治療方案仍存在爭議，保留生育功能手術能夠安全地應用在G1、G2級Ⅰ期EOC育齡患者。

卵巢交界性腫瘤（BOT）

具有惡性腫瘤組織學特征、但無顯著間質浸潤的BOT患者占全部卵巢腫瘤的10%～15%，且多為年輕女性。超50%發生在40歲以下，其中70%確診為Ⅰ期病變，即使是晚期發現的BOT，其仍具有較為理想的預后效果。BOT患者5、10年生存率依次為95%、93%，其中有5%～8%患者出現復發情況，2%患者進展為侵襲性BOT，且BOT致死率較低。因此，對有生育需求育齡的患者，保留生育功能手術為首選措施，其中單側腫瘤剔除術、單側附件切除術、雙側腫瘤剔除術（BOC）及單側附件切除術聯合對側腫瘤剔除術（UAC）為臨床常用術式。此外，BOT易復發，對于強烈要求保留生育功能的患者需充分評估其腫瘤特性、做好術前告知、合理選取術式，并在術后實施規范性隨訪，對無須化療的早期BOT患者鼓勵及早完成妊娠，必要時可借助輔助生殖技術助孕。

子宮內膜癌

子宮內膜癌患病率位于婦科惡性腫瘤第2位，多發于絕經后女性，但仍有3%～14%發生在40歲以下育齡女性，其中80%以上未生育或仍有生育意愿，如何保留年輕子宮內膜癌患者生育功能是當前婦科臨床亟待解決的問題。治療方案包含藥物與手術，藥物主要是持續孕激素，包含醋酸甲羥孕酮（MPA）、醋酸甲地孕酮（MA）及左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS），手術治療為宮腔鏡病灶切除聯合孕激素治療。

藥物治療

孕激素可有效治療子宮內膜癌，完全溶解率高達50%～88%，且復發率達20%～35%。MPA與MA均為經典藥物，相較于口服孕激素，LNG-IUS宮內激素濃度高，不良反應較小，能同時治療其他激素類疾病，取出后不影響生育功能。針對運用激素治療完全緩解后復發的患者，依據其需求仍可繼續運用激素治療，完全溶解率仍可達較高水平。針對初次運用激素治療緩解的患者，應盡快完成妊娠。若復發雖可再次激素治療，但平衡患者自身健康與生育需求為臨床醫師首要考慮任務，要適時實施根治性手術治療。

手術治療

宮腔鏡下病灶切除聯合孕激素治療能在鏡下切除病灶，縮小腫瘤體積，降低激素用量。但宮腔操作極易損害子宮內膜，孕激素會延長切口愈合時間，加大宮腔粘連發生風險，對妊娠存在一定影響。此外，宮腔鏡操作時膨宮壓力是否會增加腫瘤細胞逆行擴散至腹膜尚存爭議。雖然該種治療措施相對安全，但術前充分評估與有經驗醫師操作是必要的，能極大程度上降低手術對生育功能的不良影響，除G1級患者，G2級患者亦可實施保留生育功能治療。

結論

隨醫學技術與人文科學持續發展及進步，婦科惡性腫瘤保留生育功能治療適用范圍逐漸增加，治療理論及方案亦持續完善，治療效果持續改良及保留生育功能成功范例不斷增加。但若能夠做到早期診斷、早期治療，及正確認識癌前病變，能科學改善預后質量，這始終為臨床工作者關注重點。