朱瑩教授從脾腎論治炎癥性腸病的經驗

張娜 李擎虎

【關鍵詞】炎癥性腸病;痢疾;脾;腎;經驗;朱瑩;

朱瑩，醫學博士，主任醫師，中共黨員，博士生導師，博士后導師，現任湖南中醫藥大學第一附屬醫院副院長。全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，名老中醫繼承工作室負責人。中國民族醫藥學會脾胃病分會副會長，中華中醫藥學會脾胃病分會常務委員。

從事中醫內科臨床工作30余年，長期奮戰在臨床、科研、教學第一線，臨床經驗豐富，尤擅治療脾胃疾病，對于各類消化系統疑難病癥的治療有獨到見解。

炎癥性腸病（inflammatoryboweldisease，IBD），包含潰瘍性結腸炎（unclerativecolitis，UC）和克羅恩?。–rohnsdisease，CD），是一種特發性的腸道炎癥性疾病，近年來該病在國內的發病率日趨增加，這是多因素造成的，除了環境、遺傳、感染、免疫等因素以外，醫療診斷水平的提高也是一個重要因素。但很可惜的是目前的醫療水平仍無法徹底治愈該病，且目前病因不明[1-2]。UC其病變主要限于結腸粘膜，且以潰瘍為主，多累及直腸和遠端結腸，但可向近端擴展，乃至遍及整個結腸。本病累及腸壁黏膜下層及肌層，以腹痛腹瀉、黏液膿血便及里急后重感為主要癥狀，影響日常生活，給患者帶來極大痛苦;現有治療手段主要為抗炎、免疫抑制、止痛等對癥治療[3]。中醫在改善患者癥狀以及減輕西藥副作用方面起著很重要的作用。CD多由飲食不節、外邪、情緒低落、長期病體虛引起。濕邪內涵、氣血瘀、脾腎虛是克羅恩病的關鍵。這種虛擬現實和虛擬現實的混合是共同的特征。這種虛擬現實責任的脾、腎氣虛或陽虛、濕熱滯、肝氣郁結或氣滯血瘀。UC歸屬于中醫學“痢疾”范疇，中醫將UC歸屬“泄瀉”“痢疾”“便血”等范疇。認為本病初起多因飲食不節，或感受濕熱之邪，致濕熱蘊結大腸，腑氣不利，氣血凝滯，壅而化膿;也可因情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾，引起肝脾不和;若病情遷延日久，必將造成脾腎兩虧，使清陽不升、中氣下陷，胃關不固;而久病入絡，則致瘀血內阻，反復發作。其病因主要為外感時邪、飲食不節（潔），以致氣血凝結、邪滯腸胃;此病多發于夏秋之交，纏綿難愈[4]。醫家多強調濕、熱邪在本病發病中的重要性，認為此病其標在腸，其本為中焦不固，當調氣化濕、清熱建中，同時兼顧木亢乘土之虞，疏暢肝氣，復樞機之升降，則下痢可止[5]。張錫純尤其注重肝熱的致病作用，并從藏象經絡理論著手，以肺與大腸之表里關系為著眼點，結合秋令肺金之主氣，認為金木相犯、交犯于腸致病，治療上以開肺清肝為法，宣上而清下治療此病[6]。中醫講究急則治其標，緩則治其本。通俗的來說就是在疾病發作，癥狀明顯的時候以去除癥狀為主，在疾病緩解癥狀消失后以治療病根為主。朱瑩教授從事中醫臨床工作多年，尤擅治療消化系統疾病，臨床上治療本病崇景岳之法，主張濕熱蘊腸為標，脾腎虛弱為本，反對僅以熱以實辨治本病，主張從虛從寒論治，溫補脾腎、調氣和血，尤其強調固護腎氣、調攝命門之火，取得了良好的臨床療效。

腎為先天之本，脾為后天之本，在生理上相互資生，相互促進;在病理上亦相互影響，互為因果。脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本;腎藏精，主命門真火，為先天之本。“先天為后天之根”（《醫述》）。脾的運化，必須得腎陽的溫煦蒸化，始能健運。所以說：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”（《張聿青醫案》）。脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”（《傅青主女科。妊娠》）。腎精又賴脾運化水谷精微的不斷補充，才能充盛。故曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳（《醫門棒喝》）”。年老之人，腎精枯，脾胃虛，脾胃之病遷延難愈。明代醫學家張景岳云“安五臟即所以調牌胃”，認為脾胃與其他臟腑均有密不可分的聯系，其中，與腎的關系尤為密切。張景岳詳察痢之病因，駁斥了前人認為此病病機多屬熱屬實的觀點，強調寒邪在痢疾發病中的重要作用，認為本病發病雖因時令、外邪、體質強弱，但病變本質總為寒邪作祟，其曰“病在寒邪，不在暑熱，病在人事，不在天時。雖有夏之炎暑、長夏之濕熱相夾，然此為天行之常，無過進寒涼則不致發病。但胃氣強實者，雖日用水果之類，而陽氣能勝，故不致疾……則隨犯隨病，不必伏寒，亦不必待時，尤為易見”[7]，強調平素脾胃陽氣強勁之人，雖經常進食生冷瓜果，亦因陽能抗邪而不致發病，充分說明虛、寒在發病中的重要作用。朱瑩教授秉景岳之說，在治療中重視陽氣尤其是脾腎之陽的利用和保護，同時認為脾腎為人之根本，雖邪犯腸腑為標，然下痢之疾無有不傷脾腎者，無論病之新久，必于瀉中寓補，清熱通腑兼有溫補脾腎，則不致犯虛虛之戒。

1痢之初起，首補脾陽，兼以補腎

現代醫學中，UC急性期往往伴有腸粘膜病變、彌漫性結構性的隱窩結構異常、隱窩膿腫、淋巴細胞增生等改變;而CD急性期則多伴有跳躍性或階段性的縱行潰瘍或腸粘膜鋪路石樣病變。在祖國醫學中，脾胃為后天之本、水谷之海，主運化水谷精微、化生氣血，為氣血生化之源、臟腑經絡之樞;腎為先天之本，藏先天之精，內寓元陰元陽，是造化之樞紐、陰陽之根蒂、生命之本源。脾之運化水谷，賴于腎氣及腎陰、腎陽的資助和促進，始能健旺;腎藏先天之精氣，亦賴于脾胃運化的水谷之精氣不斷充養、培育，方能旺盛。先天之腎與后天之牌胃，在生理和病理上有不可分割的關系。痢之初起，外感邪戾，內傷飲食，壅阻腸腑，腸腑不通，氣血凝結，常見瀉下赤白相兼，多伴里急后重之感，醫者常以利濕清熱之芍藥湯，以求“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”之法;近代名醫岳美中亦云：“人之始生，生成于精，腎精旺而后有脾胃，即所謂‘先天生后天。人之衰老，腎精先枯，累及諸臟，此時全仗脾胃運化，吸收精微，使五臟滋榮，元氣得繼，才能卻病延年，即所謂‘后天養先天”。論述了生理功能上的腎之陰陽可助脾胃分泌清濁，脾胃清氣化生精微能充養先天之腎。朱瑩教授認為，此階段雖為病之初起，邪氣確為實，然正氣非不虛也。生冷瓜果、外感寒濕，皆屬于陰，陰寒入腹，脾胃之陽氣不勝其攻，被裹挾而下犯腸，故見肛門灼熱;攪動腸之氣血協調，故見里急厚重;邪熱迫血妄行、灼傷腸之血絡，故見赤白相兼而下。雖為邪熱下迫犯腸，然脾胃陽虛不能抗邪實為始因，調氣和血的同時，亦當溫補脾胃之陽。誠如李中梓“是知在脾者病淺，在腎者病深;腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補腎，非其治也”[8]之言，病雖輕淺，不可不用補。朱瑩教授臨床治療新發IBD患者，多在調氣和血同時，加用補陽之品。然病為初起，陽氣尚未大傷;且脾為生化之源，外邪耗陽，后天當先，脾陽先耗，脾陽不足時方下耗腎陽為補充，故首補脾陽，兼以補腎。多用黃芪、黨參、白術、干姜等溫補脾陽之品，稍加仙靈脾、巴戟天等緩補腎陽，以求“先天實后天、先安未受邪之地”之意。

2痢病日久，脾腎并補，尤重命門

痢下日久，正氣已虛，內耗腎陽，脾腎陽虛，當脾腎雙補。近來研究發現，IBD的慢性炎癥反應并不局限于腸道，幾乎可以累及所有器官，包括腎臟，可表現為腎小球腎炎、腎小管間質性疾病、腎結石及淀粉樣病變等，發生率為4%～23%[9]。朱瑩教授認為，此時仍應辨明脾腎虛衰程度，在治療瀉痢之標的同時，有針對性地施以溫補。若患者以腹痛喜溫喜按、四肢不溫、喜飲暖水為主者，當以吳茱萸、干姜、白術等品以溫脾胃之陽為主，兼用熟地、仙靈脾等咸溫之品以溫腎陽;若患者以神疲易乏、腰膝酸軟、畏寒怕冷、小便清長等腎陽虛癥狀為主者，當以溫助腎陽為主，尤其應注重補益命門之火?！毒霸廊珪鴤髯阡浢T余義》“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽，非此不能發”，臨床多以肉桂以資命門之火，命門之火旺，則陽氣行于周身，溫于臟腑;以補骨脂、肉蓯蓉溫助腎陽;山藥、黃精脾腎雙補，滋陰填精;熟地黃填精益髓，以喻陰中求陽;諸藥共奏“先天實后天”之求。

3痢病愈后，益氣建中，升清止澀

痢病愈后，下痢雖止，患者往往仍有間斷腹痛，形寒畏冷，不思飲食等癥狀?，F代醫學在對UC緩解患者的病灶區域組織學評價中發現，部分患者伴有病灶局部隱窩囊腫、中性粒細胞增多浸潤、黏液減少，增加了本病的復發率[10]，且部分患者伴有腸道菌群紊亂，導致便秘、腸梗阻等問題，影響患者生活質量。朱瑩教授認為，痢病愈后，下痢雖止，正氣未復，氣血已傷;當益氣建中，以復已損之中焦;滋陰養血、升清止澀，以復下墜之清陽、澀已傷之精血。臨床多以小建中湯建中補虛;輔以升清降濁、滋陰養血之品;仍以肉桂引火歸元，以復臟腑陽氣之根本。

4典型病例

患者，女，32歲。因“間斷腹痛伴粘液膿血便半年余”于2020年8月3日來診，患者自訴因天氣炎熱，平素喜食冰凍冷飲，平素經常進食辛辣油膩食物，因工作原因飲食不規律，約2個月前開始出現腹痛，接觸粘液樣大便，間斷大便帶鮮血，曾于外院行電子結腸鏡示末端回腸及結腸粘膜呈節段性鋪路石樣隆起，部分腸壁縱行潰瘍;現大便3～4次/日，為粘液膿血便，間斷腹痛，伴里急后重感，口渴多飲;西醫診斷：克羅恩??？中醫診斷：痢疾（濕熱痢）。處方：白芍15g，大黃10g，黃芩9g，黃連6g，當歸12g，檳榔9g，甘草6g，黃芪20g，黨參15g，白術15g，仙靈脾9g，巴戟天9g，木香9g;14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年8月27日再次來診，自訴服上方后腹痛、里急后重好轉，勞累后腹瀉，偶見大便帶血，以白凍樣大便為主，氣短乏力，畏寒怕冷，夜寐差。處方：黨參20g，白術15g，茯苓15g，干姜9g，肉桂9g，熟地黃15g，補骨脂9g，肉蓯蓉12g，山藥15g，黃精12g，澤瀉9g，白芍12g，當歸15g;14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年9月20日三診：自訴大便已成形，腹痛腹瀉明顯好轉，畏寒、乏力減輕，偶感頭暈，解大便時自覺肛門下墜感。處方：黃芪30g，升麻9g，桔梗9g，白術15g，黨參20g，肉桂9g，白芍15g，飴糖15g，甘草6g，當歸15g，厚樸9g，木香9g，肉豆蔻9g，訶子12g;14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。囑患者注意休息，規律飲食，后持續隨訪，未訴上癥反復。

5按語

朱老師治療IBD，將陽氣特別是脾腎之陽的固護貫穿病情之始終，不論本病初起而或是愈后調理，尤其強調命門之火的重要性。朱老師強調，痢疾雖以濕熱蘊腸為標，其本非外感邪熱內犯腸腑，乃脾胃陽氣不足，邪氣挾陽下犯腸腑所致，除清熱利濕、調氣行血外，更應注意補助脾胃之陽。痢疾初起，當以補助脾陽為主，兼補腎陽為輔，補助腎陽當選用緩和之品，以求微微生火之功;痢疾遷延日久，必內耗腎氣，此時應根據脾腎陽氣虛衰之情況，脾腎并重，施以補益;且陰陽互為根本，腎陽受損必累及腎陰，此時亦當注意以熟地、黃精等血肉有情之品填精益髓;痢疾愈后，瀉痢雖止，然脾胃以傷，氣血已耗;補氣建中、滋陰養血之余，當升陽舉陷以復脾胃之運化、腸腑之傳到，引火歸元以助相火之生生不息。關于此病案還當指出兩點：（1）雖痢疾之本在于脾腎陽虛，仍當針對濕熱蘊腸出現的腹痛、痢疾后重施以清熱利濕、調氣和血之法，即“凡里急后重者，病在廣腸最下之處……故凡欲治此者，但當以治痢為主”之義;（2）余邪未盡，仍有痢下膿血者，不可妄用訶子等收斂之品，以防關門留寇。