酮癥傾向性糖尿病

羅登　高凌

糖尿病酮癥的發生機理和危害

對糖尿病老病人來說，酮癥酸中毒（DKA）這個概念并不陌生。因為它是糖尿病最常見的嚴重急性并發癥，也是內科急癥之一。關于它是怎么形成的，非專業人士恐怕就不知道了。這涉及到生物化學的基礎知識。簡單來說，當糖尿病患者因各種原因，導致脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟氧化生成乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統稱酮體。其中乙酰乙酸和β-羥丁酸為較強的有機酸。當酮體產生超過肝外組織的利用能力時，血酮體升高，增高的酮體從尿中排出，稱為酮尿，臨床上統稱為酮癥。

糖尿病酮癥的原因主要有以下幾個方面。第一，肝臟和脂肪組織中胰島素絕對或相對不足（是主要原因，特別是有些患者血糖升高后，會進一步抑制自身的胰島素分泌）;第二，胰島素對抗性調節激素（如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇和生長激素等），特別是胰高血糖素升高;第三，因高血糖而導致的腎臟滲透性利尿。由于胰島素及升糖激素分泌的雙重障礙，患者體內葡萄糖運轉載體功能降低，糖原合成與糖的利用率下降，糖原分解及糖異生（由簡單的非糖前體，如乳酸、甘油轉變為糖的過程）加強，血糖顯著增高。同時，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產生提供了大量的合成原料，最終形成了酮癥酸中毒。誘發糖尿病酮癥酸中毒的原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應激因素。1型糖尿病患者有自發糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型糖尿病患者在一定誘因作用下，也可發生糖尿病酮癥酸中毒。

糖尿病酮癥的危害在于當酮體明顯增高時，消耗體內大量儲備的堿。病情早期尚不發生酸中毒，當增高的酮體超過機體的代償能力時則發生代謝性酸中毒，此時稱為糖尿病酮癥酸中毒。發病前數日，除了誘發因素表現外，常有糖尿病本身癥狀的加重，口渴、乏力明顯。此時若能及時識別及正確處理，病情易于被逆轉和控制。當一個人有糖尿病時，體內會因為缺乏胰島素而制造出過多的酮體，同時血糖濃度也會很高。糖尿病酮體表示高血糖以及需要額外的胰島素。當1型糖尿病人胰島素治療中斷或劑量不足，或者2型糖尿病人遭受各種應激時，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時，血中酮體堆積，稱為酮血癥，其臨床表現稱為酮癥。當酮體積聚而發生代謝性酸中毒時，稱為糖尿病酮癥酸中毒。此時除血糖增高、尿酮體強陽性外，血pH值下降，血二氧化碳結合力小于13.5毫摩爾/升。病情嚴重時可發生昏迷，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的嚴重并發癥，在胰島素應用之前是糖尿病的主要死亡原因。因此，需要引起糖尿病患者的格外重視，提前預防。

什么是重癥傾向性糖尿病

酮癥傾向性糖尿?。↘PDM）是一種異質性綜合征，又被稱為特發性1型糖尿病、1B型糖尿病或Flatbush糖尿病。此類患者的病理特征、臨床特征、生化檢測結果和遺傳特征超出了目前經典糖尿病的分型范圍，因此不能簡單地劃歸于1型（TIDM）或2型糖尿?。═2DM），臨床醫生如果遇到可能會有些棘手。

實際上，在過去的15年里，最初在年輕的非裔美國人中發現一種易發酮癥的糖尿病，已經成為一種新的臨床實體。這種亞型被不同描述為TIDM或T2DM的變體。有人建議將特發性1型或1B型糖尿病患者重新歸類為酮癥傾向2型糖尿病患者。酮癥傾向2型糖尿病是一種不尋常的非免疫酮癥傾向糖尿病，首次報道于美國紐約弗拉布什（Flatbush）的年輕非裔美國人中。隨后在撒哈拉以南非洲人群中描述了相似的表型。通常，此類患者有酮癥并有嚴重胰島素缺乏表現，隨后會進入緩解期，不需要胰島素治療。報告顯示，這些人中有90%在10年內會發生進一步的酮癥事件。在高收入國家，肥胖男性似乎最容易患這種類型的糖尿病;但在低收入國家人口中，瘦個體中也觀察到了類似的表現模式。在所有人群中都可觀察到酮癥傾向2型糖尿病，而在歐洲裔人群中最不常見。雖然它可表現為糖尿病酮癥酸中毒，但隨后的臨床過程更像T2DM。潛在的發病機制尚不清楚。疾病出現時會存在β細胞的短暫分泌缺陷，在緩解期胰島素分泌能力顯著恢復。沒有觀察到遺傳標記或自身免疫的證據。一般來說，酮癥傾向T2DM與TIDM和經典T2DM可通過特定流行病學、臨床和代謝特征以及胰島素分泌和作用受損的自然史相區別。

酮癥傾向性糖尿病的治療原則和方法

酮癥傾向性糖尿病如果發生了糖尿病酮癥，其治療原則是首先補液，必須快速補充足量液體，恢復有效循環血量。原則上先快后慢。當血糖>16.7毫摩爾/升（300毫克/分升）時，采用生理鹽水，以每小時500～1000毫升速度靜脈滴注;當血糖為13.9毫摩爾/升（250毫克/分升）時，可改為葡萄糖液靜脈滴注，速度減慢。治療過程中必須嚴防血糖下降太快、太低，以免發生腦水腫。對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察病情變化。

然后是胰島素的使用。胰島素是治療酮癥酸中毒的關鍵藥物。目前認為小劑量胰島素靜脈連續滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡便、安全、有效等特點，但必須視病情而定。

治療糖尿病酮癥，首先是一般治療措施，抽取血標本，送檢診治DKA所需的各項化驗，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na、K、CI-等。必要時血氣分析或血漿滲透壓檢查。并留置針頭即刻連接輸液裝置。然后，采集尿標本，記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常規。昏迷病人導尿后留置導尿管，記錄每小時和24小時尿量，并可按需取尿監測治療中尿糖及尿酮的變化。請注意，若有昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴張者，應插入胃管，持續胃腸減壓或每2小時吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。按一級護理，密切觀察T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）四大生命指標的變化;精確記錄出入水量和每小時尿量;保持呼吸道通暢，如血PO2<80毫米汞柱者給予吸氧。在治療過程中，根據所得監測資料，及時采取相應有效治療措施。DKA發生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關鍵首要的是迅速補充胰島素，來糾正此時的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。并且注意實時監測血糖水平，維持水電解質和酸堿平衡。

2019年，世界衛生組織（WHO）更新了其在1999年制定的糖尿病分型標準，將糖尿病分為l型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠期首次發現的高血糖和未分類糖尿病6大類。其中，1型和2型糖尿病不再細分亞類;混合型糖尿病則包括緩慢進展的免疫介導成人糖尿病和酮癥傾向的2型糖尿病，該分型在于優先考慮臨床診治，對選擇適當治療策略有較好的指導作用。但是《2022年ADA指南》并未認可這一分型，盡管如此，但兩者均提出：未來仍需要開展有關B細胞破壞或功能障礙的機制研究，并進一步闡明與不同臨床亞型相關的確切機制，從而優化糖尿病分型，以更好地指導個體化治療。

2022中國分類共識未采用混合型糖尿病，其中成人隱匿性自身免疫性糖尿?。?LADA）回歸1型糖尿病，而酮癥傾向T2DM回歸2型糖尿病。不同的分類各有優缺點。個人認為，如將LADA歸類為1型，意味著醫保覆蓋的治療方法將極為有限，LADA的獨立意義將被湮滅。當前研究的趨勢是，需要對糖尿病進行基于病因學的分類，以辨明l型和2型糖尿?。═ID和T2D）的異質性以及全球范圍內新出現的糖尿病形式。將糖尿病的變異形式視為一個譜系，可能對分類和臨床發現都有幫助。MODY和新生兒糖尿病可作為該譜中病因明確的罕見糖尿病模型。酮癥傾向糖尿病是更復雜形式的模型，表型上相對特殊。