不同糖尿病的檢查診斷

徐子輝　高凌

糖尿病的診斷依據是靜脈血漿葡萄糖，而不是毛細血管血糖或手指血糖。糖尿病的典型癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降等。如果有以上典型癥狀，而且血糖高于正常，隨機血糖大于11.1毫摩爾/升，或空腹血糖大于7.0毫摩爾/升，或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血大于11.1毫摩爾/升，或糖化血紅蛋白（HbAlc）大于6.5%，就可以診斷為糖尿病。空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量。有時候患者癥狀不明顯，就需要多次檢查血糖高于正常才能診斷。末梢（手指）血檢查血糖主要用于平時的血糖監測，一般不用于糖尿病的診斷。

急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖升高，不能以此時的血糖值診斷糖尿病，須在應激消除后復查，再確定糖代謝狀態。在上述情況下檢測HbAle有助于鑒別應激性高血糖和糖尿病。糖尿病一般分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、繼發性糖尿病和妊娠糖尿病。不同類型的糖尿病需要采取不同的治療方法，以保證血糖達標，減少并發癥，因此，正確的對糖尿病進行分類是非常必要的。

1型糖尿病（T1DM）的檢查診斷

目前診斷TIDM主要根據患者的胰島功能和特異性抗體。通常認為，T1DM是一種自身免疫性疾病。主要在青少年發病，胰島素絕對缺乏，胰島素水平低下，年齡通常小于30歲，“三多一少”癥狀（多飲、多尿、多食，體重減少）明顯，常以糖尿病酮癥或酮癥酸中毒起病，非肥胖體型，大多有胰島自身免疫標記物陽性，如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、胰島細胞抗原2抗體（IA-2A）、鋅轉運體8抗體（ZnT8A）等。有時候l型糖尿病呈暴發性，急性起病。

在T1DM中，還有一種緩慢進展的亞型，即成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA），顧名思義，患者多在成年發病，在病程早期與T2DM的臨床表現類似。但是短時間內，胰島功能迅速衰竭，之后終生需要胰島素治療，主要是依靠CADA等胰島自身抗體的檢測或隨訪才能明確診斷。

2型糖尿病（T2DM）的檢查診斷

2型糖尿病是糖尿病的主要類型。半數以上的T2DM患者在疾病的早期無明顯臨床表現，糖尿病篩查可使這些患者得以早期發現、早期治療，有助于提高糖尿病及其并發癥的防治效率。篩查對象為糖尿病高危人群。成年高危人群包括：（1）有糖尿病前期史;（2）年齡≥40歲;（3）體重指數（BMI）≥24千克/平方米和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90厘米，女性腰圍≥85厘米）;（4）-級親屬有糖尿病史;（5）缺乏體力活動者;（6）有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性;（7）有多囊卵巢綜合征病史的女性;（8）有黑棘皮病者;（9）有高血壓史，或正在接受降壓治療者;（10）高脂血癥患者;（11）有動脈粥樣硬化性心血管疾病史;（12）有類固醇類藥物使用史;（13）長期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療。篩查方法為兩點法，即空腹血糖+75克OGTT2小時血糖。篩查結果正常者，建議每3年篩查一次;篩查結果為糖尿病前期者，建議每年篩查一次。40歲以上的人群建議每年篩查一次。

2型糖尿病患者在診斷時就應做眼底檢查、神經病變的檢查、蛋白尿和下肢神經傳導速度的檢查，以排查糖尿病的各種并發癥。當然，很多患者也需要每年檢查肝腎功能、血脂、血壓等，來排除各種常見的并發癥情況。

妊娠期糖尿病（GDM）的檢查診斷

GDM是指妊娠期間發生的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平，占妊娠期高血糖的83.6%。診斷標準為：孕期任何時間行75克口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），5.1毫摩爾/升≤空腹血糖<7.0毫摩爾/升，OGTT 1小時血糖≥10.0毫摩爾/升，8.5毫摩爾/升≤OGTT 2小時血糖<11.1毫摩爾/升。上述任1個點血糖達到上述標準即診斷為GDM。

妊娠期高血糖危險人群包括：有CDM史、巨大兒分娩史、肥胖、多囊卵巢綜合征、一級親屬糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖陽性、無明顯原因的多次自然流產史、胎兒畸形及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。

妊娠期高危人群第1次產檢即應檢查血糖。具有GDM高危因素者，如果第1次產檢血糖正常，此后應定期檢測血糖，必要時及早行OGTT檢查。如果血糖持續正常，也必須于孕24～28周行75克OGTT，必要時孕晚期再次評估。建議所有未曾評估血糖的孕婦于妊娠24～28周行75克OGTT評估糖代謝狀態。血糖控制穩定或不需要胰島素治療的CDM婦女，每周至少測定1次全天4點（空腹和三餐后2小時）血糖。其他患者酌情增加測定次數。

特殊類型糖尿病的檢查診斷

有關研究證實，胰島β細胞功能遺傳性缺陷，可致特殊類型糖尿病。主要有以下情況。

1.線粒體DNA突變糖尿病。線粒體基因突變糖尿病是最多見的單基因突變糖尿病，占中國成人糖尿病的0.6%。絕大多數線粒體基因突變糖尿病是由線粒體亮氨酸轉運RNA基因突變所致。常見的臨床表現為母系遺傳、糖尿病和耳聾。對具有下列一種尤其是多種情況者，應疑及線粒體基因突變糖尿病：①在家系內糖尿病的傳遞符合母系遺傳;②起病早伴病程中胰島B細胞分泌功能明顯進行性減退或伴體重指數低，且胰島自身抗體檢測陰性的糖尿病患者;③伴神經性耳聾的糖尿病患者;④伴中樞神經系統表現、骨骼肌表現、心肌病、視網膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者，或家族中有上述表現者。對疑似本癥者首先應進行基因檢測。

2.MODY。MODY是一種以常染色體顯性遺傳方式在家系內傳遞的早發、但臨床表現類似T2DM的疾病。MODY是臨床診斷。目前通用的MODY診斷標準主要有以下3點：①家系內至少3代直系親屬均有糖尿病患者，且其傳遞符合常染色體顯性遺傳規律;②家系內至少有1個糖尿病患者的診斷年齡在25歲或以前;③糖尿病確診后至少在2年內不需使用胰島素控制血糖。

另外，還有一些繼發于其他疾病引起的血糖升高導致的糖尿病，如肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、鐵血色素沉積病以及急性胰腺炎破壞胰腺組織后等。這些需要先診斷上述原發病，甚至需要基因的篩查。