綜合管理模式在糖尿病患者社區慢病管理中的應用

卓敏

【摘要】目的：探討在糖尿病患者社區慢病管理中實施綜合管理模式的效果。方法：2019年2月—2020年2月為抽取時間，在社區糖尿病患者中抽取76例，依照管理方式不同進行分組，各38例。參照組行基礎慢病患者，實驗組行綜合管理模式。計算兩組腎功能指標、血糖水平、血壓水平、血脂水平、臨床效果等。結果：將實驗組臨床效果作參考，參照組臨床效果為76.32%（29/38）較低，差異性明顯（P<0.05）。相比于參照組，實驗組血糖水平、血脂水平均較低，腎功能指標、血壓水平均較低，差異性顯著（P<0.05）。結論：在糖尿病患者社區慢病管理中實施綜合管理模式，使患者的臨床指標得到有效控制，臨床上具有較高的應用價值。

【關鍵詞】糖尿病；社區慢病管理；綜合管理模式

Application of comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients

ZHUO Min

Yuejianglou Community Health Service Center， Gulou District， Nanjing， Nanjing， Jiangsu 210003， China

【Abstract】Objective： To explore the effect of implementing comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients. Methods： From February 2019 to February 2020， 76 patients with diabetes in the community were selected and grouped according to different management methods， with 38 cases in each group. The reference group was given the basic chronic disease patients， and the experimental group was given the comprehensive management mode. The renal function indexes， blood glucose levels， blood pressure levels， blood lipid levels， and clinical effects of the two groups were calculated. Results： Taking the clinical effect of the experimental group as a reference， the clinical effect of the reference group was 76.32% （29/38）， and the difference was significant（P<0.05）. Compared with the reference group， the experimental group had lower blood glucose levels and blood lipid levels， and lower renal function indexes and blood pressure levels， with significant differences（P<0.05）. Conclusion： Implementing a comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients can effectively control the clinical indicators of patients， and has high clinical application value.

【Key Words】Diabetes； Community chronic disease management； Comprehensive management model

糖尿病屬于代謝異常的慢性疾病，一般在中老年人群中發生率較高，逐漸趨于年輕化。現今全球范圍內糖尿病具有較高發病率，患病人數逐漸增多，其心腦血管疾病和糖尿病發生存在一定關系，均可造成冠心病疾病發生，進而威脅患者的身心健康、生命安全等[1-2]。對糖尿病患者予以針對性管理，可使血糖波動水平降低，多種因素均可影響血糖水平，如飲食攝入、胰島素抵抗、運動量、降糖藥物等。有關研究表現，采取藥物治療和生活護理，使血糖水平保持穩定狀態，控制病情發展[3-4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年2月—2020年2月為抽取時間，在社區糖尿病患者中抽取76例，依照管理方式不同進行分組，各38例。實驗組，男性20例，女性18例，年齡60～81歲，平均年齡（70.32±2.15）歲，病程1～9年，平均病程（5.32±1.25）年；參照組，男性19例，女性19例，年齡61～81歲，平均年齡（70.25±2.22）歲，病程2～9年，平均病程（5.65±1.31）年；利用統計學軟件對本組數據進行比較分析，組間差異性不明顯（P>0.05）。

納入標準：全部人員均滿足WHO糖尿病疾病診斷標準，均判定為2型糖尿病。

排除標準：存在老年癡呆或者嚴重精神障礙的人員；存在腦、腎臟障礙的人員；存在嚴重心組織障礙的人員。

1.2 方法

參照組行基礎慢病患者，參考“社區公共衛生工作規范”中規章內容制定健康檔案，與各家庭實施簽約服務，逐漸歸至慢性病管理中，每3個月進行1次慢性病隨訪工作，主要工作內容包含社區人員疾病情況、用藥情況、血壓水平、血糖水平、并發癥等情況。保證每天都實施健康體檢，主要進行體質量、腰圍、身高、血生化全項檢測、糖尿病足、心肺、血壓、心電圖診斷等[5]。

實驗組行綜合管理模式，相關措施為：對全部醫護人員均實施醫聯體醫院糖尿病專科規范培訓，使服務質量得到保證。（1）社區團隊與患者組成“醫患規定”形式，實施定向分診、預約就診等，在患者就診時享受簽約家庭醫師、護士服務，對患者的病情予以充分了解，使服務質量和效率提升；（2）形成“醫護協同”模式，與社區醫師和護士實行“一對一”綁定，由其接診，社區人員與醫師簽約，醫師需對患者的實際信息錄入檔案，并及時更新和隨訪，使患者的健康得到保護，采取健康管理服務措施，對患者予以飲食干預，一般根據患者的營養和熱量需求比例，進行飲食控制。運動干預：社區工作人員需依照患者的實際情況制定相應的運動干預，監督患者實施運動干預；健康指導：形成糖尿病小組，每月開展1次講座，主要內容為糖尿病發病原因、治療措施、注意事項等，制定糖尿病知識手冊發放給患者，讓患者更好的認知疾病。組建病友互助小組，小組人員可相互分享自身治療經驗、對糖尿病知識的了解度以及自我管理情況。檢測自身血糖：對血糖的水平進行正確監測，如鑒別低血糖、監測低血糖等方法、隨訪診療中患者的心理狀態、糖尿病足監測情況，對患者予以有效護理措施，以最佳心態面對治療。（3）建立“醫藥協同”模式，由社區團隊藥學人員為患者實施咨詢服務和用藥干預，制定醫藥協同服務模式，保證患者合理用藥，使病情逐漸好轉。（4）智能化信息管理：制定智能化家庭醫師服務方式，其糖尿病知識主要來自于專病管理指南、專家資源等，通過手機APP客戶端，簽約家庭醫生，與醫生進行一對一交談，并對其機體健康情況進行評估，并采取健康宣教、社區藥物信息宣教等社區健康管理服務，使服務水平和效果提升。（5）如存在血糖控制不佳、嚴重并發癥的患者，為患者預約，我院醫聯體內分泌專家每周一到我院內分泌門診坐診。對于血糖控制不佳的患者，在控制飲食加適當運動的基礎上，根據患者血糖水平高低及并發癥情況，聯合藥物治療。

1.3 判定指標

計算兩組腎功能指標、血糖水平、血壓水平、血脂水平、臨床效果等。

1.4 統計學分析

對研究過程中出現的數據全部錄入至統計學軟件中，并數據進行分析比較，計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 計算兩組腎功能指標、血壓水平

相比于參照組，實驗組腎功能指標、血壓水平均較低，差異性顯著（P<0.05），見表1。

2.2 計算兩組血糖水平、血脂水平

相比于參照組，實驗組血糖水平、血脂水平均較低，差異性顯著（P<0.05），見表2。

2.3 比較兩組臨床效果

將實驗組臨床效果作參考，參照組臨床效果為76.32%（29/38）較低，差異性明顯（P<0.05），見表3。

3 討論

因人們的生活水平逐漸提升，人們攝入油脂類、糖類食物較多，嚴重影響身體健康，極易發生多種疾病。糖尿病屬于代謝性疾病，使血糖水平處于穩定狀態，有利于患者恢復，采取藥物治療，對患者的不良生活習慣、飲食習慣等實施綜合管理，有利于血糖處于平穩狀態。糖尿病屬于終身性疾病，因居家、社區時間較長，社區管理模式的實施可使患者的病情得到控制[6-7]。

綜合管理模式主要對醫護人員進行規范指導，簽署團隊簽約，實施“醫患固定”模式，使患者就醫依從性提升，“醫護協同”方式，需與醫師和護士進行“一對一”綁定，同時接診并對其進行個性化指導。將為患者實施用藥咨詢和治療工作進行歸納，稱為“醫藥協同”模式。信息智能化管理模式主要以手機APP模式呈現，提高服務質量，控制糖尿病風險發生，使患者的生活質量提升。

現今在社區建立社區醫院，醫生對糖尿病知識進行整理，并制定成相關手冊，發放給患者。社區醫生需定期在醫院實施咨詢服務，對糖尿病知識的疑問予以詳細解答，對患者予以運動、飲食干預。醫生對定期對患者進行隨訪工作，了解患者是否存在不良生活習慣。對糖尿病患者予以管理，社區醫生需依照患者的生活習慣實施相應管理，告知患者養成良好生活習慣具有重要意義[8]。醫生在社區綜合管理工作中，充分認知糖尿病疾病知識，將良好的生活習慣可有效控制病情，進而保證患者的身體健康。因糖尿病屬于慢性疾病，對患者造成長時間折磨，長時間受疾病影響，極易出現負性情緒。經社區醫生實施綜合管理，對患者加之健康宣教，建立戰勝疾病的信心[9]。綜合管理措施可使社區醫生的工作量降低，對患者進行入院指導，使管理水平提升。

綜上所述，在糖尿病患者社區慢病管理中實施綜合管理模式，使患者的臨床指標得到有效控制，使各種危險因素予以控制，臨床上具有顯著效果。

參考文獻

[1] 辛意.社區慢病管理聯合家庭保健員在糖尿病防控中的作用探討[J].糖尿病新世界，2016，19（16）：89-90.

[2] 何姣，火睿，王曉麗，等.社區2型糖尿病患者綜合管理三年血糖和血壓及血脂動態觀察研究[J].中國全科醫學，2019，22（11）：1283-1287.

[3] 馮憲真，沈嘯翼，丁晶晶，等.社區-綜合性醫院二級全科醫生管理多病共存慢性病的效果[J].中國臨床保健雜志，2019，22（4）：447-450.

[4] 張艷春，秦江梅，董亞麗，等.社區“互聯網+”慢性病管理的問題與對策調查研究[J].中國衛生經濟，2019，38（6）：54-57.

[5] 顧文娟，陳旭波，姜敏敏，等.以門診為中心的社區糖尿病綜合管理模式構建[J].中國全科醫學，2020，23（4）： 477-482.

[6] 王衛.社區慢性病管理的意義與服務模式探討[J].養生大世界，2021，（14）：164-165.

[7] 田凌，林慶，冷梅，等.社區糖尿病患者行為健康綜合管理模式的探討[J].中華全科醫師雜志，2017，16（2）： 89-93.

[8] 楊佳琦，李琰華.社區糖尿病綜合管理模式的構建與實踐[J].中華健康管理學雜志，2009，3（4）：242-245.

[9] 胡文華，王建超，孫亞飛.糖尿病患者的社區綜合管理與護理原則[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2013（34）：190.