基于PASS軟件和人工復評模式抗菌藥物處方點評結果與問題分析

馬明明 費群 丁曉晴 朱珊珊 徐夢

【摘要】目的：探討醫院抗菌藥物處方點評模式，促進臨床合理用藥，為抗菌藥物的管理和l臨床使用提供借鑒。方法：采用合理用藥軟件系統隨機抽取2016年1月至2020年12月本院門急診抗菌藥物醫囑，由系統初評、臨床藥師人工復評模式點評抗菌藥物不適宜處方，將不適宜處方按照不合理用藥類型采用帕累托圖找出其原因與對策。結果：醫院門診不適宜抗菌藥物處方率從2016年的3.66%（701/19152）下降至2020年的0.94%（74/7840），急診從2016年的7.61%（452/5938）下降至2020年的0.78%（23/2964），近五年呈逐年下降趨勢，均（P<0.05），具有統計學意義。不適宜抗菌藥物處方主要存在問題為處方書寫不規范，2016年1月至2020年12月初評與復評處方不一致份數門診由23份下降至0份，急診由18份下降至3份。結論：2016年1月至2020年12月門急診抗菌藥物使用情況基本合理，但仍存在不適宜用藥情況，嚴格根據臨床用藥指征選擇合適的抗菌藥物，以減少耐藥菌株出現和不良反應發生。現階段抗菌藥物管理工作初見成效，持續改進抗菌藥物處方點評流程和方法，為醫院前置審核做鋪墊。

【關鍵詞】抗菌藥物，處方點評，合理用藥

【中圖分類號】R954.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）21-0161-04

*基金項目：黑龍江省衛健委科研課題（2019-131）

抗菌藥物管理計劃（Antibiotic Stewardship Program，ASP）在世界醫療機構中的起到重要作用[1-3]。但是，很多醫療機構由于缺乏專職人員和財政資源，大多數醫院在實施集中式ASP項目面臨挑戰[4]。為了確保項目的成功實施，非常需要在抗菌藥物處方管理時有效地整合抗菌藥物管理的模式[5]。處方點評旨在改善抗菌藥物處方實踐的干預措施，提供了將抗菌藥物管理從ASP的主要責任轉變為在患者初始醫療團隊中更普遍的做法的機會。四川美康合理用藥檢測系統（Prescription Automatic Screening System）要求臨床藥師具有相關專業藥學知識以及及時和醫患溝通的能力，這些系統具有成本效益，并且對抗菌藥物管理具有有益效果[6-9]。

2000年至2010年17個國家的抗菌藥物用量調查結果發現，全球增長了36%，其中76%是由于包括中國在內的五個國家的增長。在我國，抗菌藥物的過度使用和濫用包括患者對抗菌藥物的過高期望和信念以及經驗用藥等，也增加了細菌耐藥的風險，因此，為了更合理使用抗菌藥物，在優化臨床療效的同時，以減少抗菌藥物產生的不良反應等也是臨床藥師現在的當務之急。從2012年發布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和國家抗菌藥物臨床使用專項整治方案出臺后，全國醫院各項抗菌藥物使用措施均出現顯著下降，本院同年也開展抗菌藥物月點評工作，其中以門急診抗菌藥物處方為主，從抗菌藥物處方管理書寫是否規范、用藥是否適宜和處方是否超常規，這3個方面進行點評，初始之時，采用人工抽取處方并進行點評，工作量繁重且耗時耗力，不利于常態化管理，后根據醫院信息化系統完善，在2016年本院配備PASS合理用藥軟件系統，點評工作進行了合理化改善，先是系統進行初篩點評，然后臨床藥師在進行人工復評，若還存在異議，就提交到本院抗菌藥物領導工作小組進行最后終評。分析本院PASS系統使用后，通過人機合作，共同完成門急診抗菌藥物處方點評工作，分析門急診抗菌藥物處方使用情況，探討本院門急診抗菌藥物點評工作的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過PASS合理用藥軟件系統隨機抽取2016年1月至2020年12月每月15～25日共10 d門急診使用抗菌藥物處方，對處方點評的結果進行處理分析。

1.2 點評依據

門急診抗菌藥物處方點評主要依據為《處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發[201 0]28號）[10]、《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛辦醫政發[201 2]32號）、衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則2015年》、中國藥典《臨床用藥須知》和藥品說明書以及臨床指南等進行門急診處方點評分析。

1.3 點評方法

上述抽取的門急診抗菌藥物門急診處方，最初進行系統評價階段，然后再由調劑藥師負責集中初評階段，點評結果為初評結果，最后由臨床藥師負責集中點評，點評結果為復評結果。處方點評軟件：四川美康PASS合理用藥軟件

1.4 統計學分析

采用SPSS 27.0進行統計學軟件進行數據處理與統計分析。計量資料用（x—±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門急診不適宜抗菌藥物處方結果分析

本院2016年1月至2020年12月門急診抗菌藥物處方數逐年遞減，2016年1月至2020年12月門診抗菌藥物處方數占比為11.49%～5.82%，其中抽查抗菌藥物處方點評數為45.77%～38.38%，2016年1月至2020年12月急診抗菌藥物處方數占比為36.26%～23.24%，抽查抗菌藥物處方點評數為36.85%～35.65%；通過四川美康PASS合理用藥軟件進行系統初篩點評，再由調劑藥師進行初評，最后由臨床藥師進行統一復評，門診不適宜抗菌藥物處方數初評結果比率從2016年3.78%下降至2020年的0.94%，復評結果比率從2016年3.66%下降到2020年的0.94%，急診不適宜抗菌藥物處方數初評結果比率從2016年7.92%下降至2020年的0.88%，復評結果比率從2016年7.61%下降至2020年的0.78%，以上差異有統計學意義（均P<0.05），見表1。

根據表1結果看出2016年至2020年門診系統和調劑藥師初評結果在逐年降低，從2016年的3.78%降至2020年的0.94%，急診初評點評結果從2016年的7.92%降至2020年的0.78%；后經臨床藥師復評門診抗菌藥物處方結果從2016年的3.66%至2020年的0.94%，急診復評結果從2016年的7.61%降至2020年的0.78%。門診不適宜抗菌藥物處方初評與復評不一致從2016年的23份慢慢減至2020年的0份，急診不適宜抗菌藥物處方初評與復評不一致從2016年的18份慢慢減至2020年的3份，不一致處方份數也在逐年降低，主要存在不一致問題為調劑藥師點評不準確，臨床藥師給與補充2016年有20張，2017年10張，2018年9張，2019年10張。

2.2 門急診不適宜抗菌藥物處方存在問題

根據門急診點評結果不適宜抗菌藥物處方問題統計分析，存在問題較多的是處方書寫不規范，其中開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，所占比例較高，其次為醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的；存在問題第二多為用藥不適宜方面，其中存在問題較多為適應癥不適宜，從2016年至2020年，逐年遞降，其次是用法用量不適宜，從2016年至2020年有所升高，重復用藥這5年的比率也有所升高，其他存在不適宜問題這5年均有所下降，差異有統計學意義（均P<0.05），見表2。

3 分析與討論

3.1 門急診不適宜抗菌藥物處方比率逐年下降，存在問題比率也在逐年下降

從近5年數據統計看出，2016年本院兩個院區門診抗菌藥物處方數為41840，其中通過對19152份抗菌藥物處方進行初始點評和復評，初評結果723份（3.78%），復評結果701份（3.66%），2016年急診抗菌藥物處方數為44445份，其中通過對16116份抗菌藥物處方進行初始點評和復評，初評結果470份（7.92%），復評結果452份（7.61%）；在2020年門診抗菌藥物處方數為20428，其中通過對7840份抗菌藥物處方進行初始點評和復評，初評結果74份（0.94%），復評同樣結果，2020年急診抗菌藥物處方數為8314份，其中通過對2964份抗菌藥物處方進行初始點評和復評，初評結果26份（0.88%），復評結果23份（0.78%），通過以上結果比較2016年1月至2020年12月門診復評結果從3.66%降至0.94%，急診復評結果從7.61%降至0.78%，總體呈現逐年下降趨勢。雖近幾年門急診抗菌藥物處方有所減少，但是通過處方點評這樣方法能夠更好的降低門急診抗菌藥物處方不合格率，使得本院門急診醫師開具處方更加規范，以減少不合理、不適宜、不規范抗菌藥物處方，為提高本院抗菌藥物管理作出努力。除此之外，近幾年本院臨床藥師都會根據國家抗菌藥物宣傳周進行專題宣傳，在門診大廳給患者及醫務人員進行抗菌藥物使用的宣傳，提高患者及醫務人員對于細菌耐藥的認識，更加合理適度的使用抗菌藥物。

3.2 門急診不適宜抗菌藥物處方問題分析

從表2看出2016年1月至2020年12月門急診不適宜抗菌藥物處方主要問題：（1）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，如處方診斷書寫冠心病、高血壓病，開具抗菌藥物頭孢克洛緩釋片（Ⅱ），0.375 g/次，2次/d，口服，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；（2）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的，如處方診斷書寫急性支氣管炎，開具莫西沙星注射液，0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注，所開處方醫師不具有開該抗菌藥物處方權限，莫西沙星注射液為限制級使用抗菌藥物；（3）適應癥不適宜，如處方診斷書寫脂肪肝，開具頭孢克肟膠囊，0.2 g/次，2次/d，口服；（4）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，如處方診斷書寫急性支氣管感染，開具莫西沙星片，0.4 g/次，1次/d，5盒，口服，處方無慢性病診斷，開藥數量超過7日用量（3盒）；（5）用法、用量不適宜，處方診斷書寫急性支氣管炎，開具頭孢克洛緩釋片（Ⅱ），0.375 g/次，3次/d，口服，頭孢克洛緩釋片說明書中給藥頻次為2次/d，不應超頻次給藥；（6）藥品劑型或給藥途徑不適宜，如處方診斷尿路感染，開具左氧氟沙星片，0.5 g/次，1次/d，外用，跟醫師溝通此情況多為開處方點擊失誤，溝通后可修改；（7）重復給藥，如上呼吸道感染，開具頭孢克肟膠囊，0.2 g/次，2次/d，口服，頭孢克洛緩釋片（Ⅱ），0.375 g/次，2次/d，口服，頭孢克洛和頭孢克肟同為頭孢菌素類抗菌藥物，治療上呼吸道感染開具一種即可，重復給藥易誘導細菌耐藥，增加藥物不良反應發生的概率。

針對以上處方問題采取相應解決措施，部分醫師開具處方診斷書寫不規范，如“體檢”、“復查”“開藥”等，點評結果上交給門診部，由門診部進行溝通與指導；其次，關于其他不適宜抗菌藥物處方情況，點評結果與醫務科和質控辦溝通，結合其他評分標準，評分結果刊登在本院每月綜合目標考核藥事管理科室評分中，處方合理率為100%的醫師提出表揚，使醫師們更加規范抗菌藥物處方的開具，更加合理的使用抗菌藥物，更好的為患者提供用藥服務。

3.3 門急診抗菌藥物處方點評模式的改進與門急診處方前置審核趨勢

2016年合理用藥軟件系統應用上時候，調劑藥師不適應點評模式，但隨著時間推移，現在本院門急診抗菌藥物處方點評模式已經很完善，并且點評結果能夠及時反饋給臨床科室和醫務部。存在初評與復評不一致的情況時，臨床藥師和調劑藥師進行及時有效的溝通，及時解決存在的問題，門診不適宜抗菌藥物處方初評與復評不一致從2016年的23份慢慢減至2020年的0份，說明調劑藥師和臨床藥師點評結果基本一致。隨著臨床藥師工作量的提升，現階段點評模式提升為臨床藥師進行復評不適宜抗菌藥物處方，考慮到臨床藥師們的工作任務，所以從2021年開始臨床藥師進行集中不適宜抗菌藥物處方點評，提高工作效率。

綜上所述，處方點評就是診斷干預以及醫囑用藥的科學性與合理性[11]。本院現階段門急診抗菌藥物處方點評模式的建立和實行都得到了很好的結果和反饋，但門急診還是有不合理用藥情況，用藥不合理已成為限制臨床治療效果的主要問題之一[12]，因此應加強門急診抗菌藥物的使用管理，嚴格根據臨床適應證選擇合適的抗菌藥物，慎重選擇治療藥物，減少耐藥菌株的出現和不良反應；處方前置審核需要優化信息建設、藥師培訓和人力投入、建立專家共識、優化管理流程、被動轉變主動，通過一系列措施實施預攔截、預警和分析，減少不當處方的發生，減少患者的影響和損害。

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