亂象頻現(xiàn)：線上醫(yī)生，誰來監(jiān)管

文麗娟 張功曄

“到底哪個(gè)醫(yī)生說得對？”今年初，家住湖南常德的夏亮被口腔潰瘍困擾了一段時(shí)間，“嘴里出現(xiàn)很多白色的皮，喝水都疼”。受當(dāng)時(shí)疫情影響，他決定通過在線問診尋找病因、解決痛苦。可是，他問診的幾個(gè)醫(yī)生，給出了幾個(gè)完全不同的診斷結(jié)果，這讓夏亮很迷惑，也對在線問診的準(zhǔn)確性產(chǎn)生了疑問。

這樣的經(jīng)歷并非個(gè)例。根據(jù)中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心今年發(fā)布的第49次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，截至2021年12月，我國在線醫(yī)療用戶規(guī)模達(dá)2.98億，同比增長38.7%。而隨著互聯(lián)網(wǎng)診療快速發(fā)展，誤診白診、先藥后方、AI開處方、診療事故等亂象也紛沓而至，成為埋在行業(yè)里的一顆顆“暗雷”。

在線問診誤診頻現(xiàn)

夏亮向記者回憶說，當(dāng)時(shí)他在線問診的第一位醫(yī)生，是某三甲醫(yī)院口腔科醫(yī)生。給對方看過自拍的口腔照片并文字描述相關(guān)癥狀后，該醫(yī)生診斷為“上火引起的口腔潰瘍”，稱“吃點(diǎn)兒消炎藥，多喝水，好好休息就沒事了”，隨后開具消炎藥處方，囑其線下購藥。

遵醫(yī)囑服用消炎藥3天后，未見好轉(zhuǎn)，夏亮便在另外兩個(gè)平臺上選了3位醫(yī)生進(jìn)行問診。提供的圖文和之前一致，卻得到了不同的診斷結(jié)果：有醫(yī)生認(rèn)為是“舌炎引起口腔潰瘍”，有醫(yī)生診斷為“口腔發(fā)炎”，還有醫(yī)生稱是“念珠菌感染”。

這3位醫(yī)生均為其開具了不同的藥，搞得夏亮一頭霧水。他不敢再輕易吃藥，之后去市里一家線下醫(yī)院就診，確診為由抗生素引起的念珠菌感染，對癥用藥后病情緩解了。

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展迅速。從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院到明確常見病、慢性病患者互聯(lián)網(wǎng)問診可進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，從網(wǎng)售藥品到核心診療再到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保，各地出臺方案積極支持在線醫(yī)療全面發(fā)展，筑牢了在線醫(yī)療用戶規(guī)模增長基礎(chǔ)。

與此同時(shí)，像夏亮這樣就同一病癥在線問診多名醫(yī)生，卻得到五花八門診斷結(jié)果的現(xiàn)象也屢見不鮮。

北京某高校大三年級學(xué)生張興澤自稱是一個(gè)“愛生病的人”，最近幾年來，他經(jīng)常用到在線問診平臺，使用感受五味雜陳——特別方便但不太靠譜。

印象最深的一次是，他皮膚起了一些小紅點(diǎn)，奇癢無比，為了快速解決問題，他打開一個(gè)在線問診App，在皮膚科挑選了一名“看標(biāo)簽很專業(yè)”的醫(yī)生，花了109元進(jìn)行圖文問診。結(jié)果，醫(yī)生跟他說，可能患上了一種皮膚病，建議購買相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。后來，他去線下醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查，結(jié)果是吃菠蘿過敏了。

“在線問診方便是方便，但描述病癥一般限于文字和圖片，容易出現(xiàn)誤診或者診了白診的情況。”張興澤說。受訪的多名業(yè)內(nèi)人士一致認(rèn)為，“隔空”診療并不適合所有患者，常見病、慢性病的復(fù)診，是較長時(shí)間以來互聯(lián)網(wǎng)診療的定位。不過，對于何為復(fù)診，業(yè)內(nèi)一直缺少具體標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致出現(xiàn)一些監(jiān)管真空。

AI開處方患者買藥

除了問診外，購買處方藥是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民的另一個(gè)特色。然而，記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺卻采用“先選購藥品，再因藥配方，甚至由人工智能軟件自動(dòng)生成處方”的操作方式。

家住湖南懷化的謝麗曾在2020年初給她4歲的孩子在線下醫(yī)院買過蒲地藍(lán)消炎口服液，當(dāng)時(shí)醫(yī)生為其開具了處方。今年3月，由于孩子再次出現(xiàn)相似癥狀，她嘗試著在某線上購藥平臺購買這一款藥，很快她就被平臺方轉(zhuǎn)到“線上問診”版塊。她將兩年前的處方上傳后，“醫(yī)師”立即給她發(fā)來了購買鏈接。

記者近日在某購藥平臺下單處方藥左氧氟沙星膠囊后，平臺提示“請選擇線下已確診疾病”。記者在“疾病欄”隨機(jī)勾選了幾項(xiàng)，“處方/病歷/檢查報(bào)告欄”空著，并確認(rèn)“已確診此疾病并使用過該藥，且無過敏史、無相關(guān)禁忌癥和不良反應(yīng)”，很快便通過了驗(yàn)證，提交清單后，系統(tǒng)跳至問診版塊。幾秒鐘后，有“醫(yī)師”接診，連續(xù)發(fā)來數(shù)條信息，其中第一條強(qiáng)調(diào)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只對復(fù)診用戶提供醫(yī)療服務(wù)”，后續(xù)幾條信息均為確認(rèn)有無過敏史或處于特殊時(shí)期。待記者回復(fù)“無”后，不到兩秒，對方便發(fā)來一張?zhí)幏絾魏唾徺I鏈接。

北京居民楊木也有過此類經(jīng)歷，他懷疑屏幕背后接診的到底是不是真的執(zhí)業(yè)醫(yī)師：“在××平臺購買處方藥時(shí)，感覺對方跟機(jī)器人沒有差別，只要打字過去，對方就會(huì)在10秒鐘內(nèi)迅速同意，根本沒有給出任何專業(yè)意見。”有一次，他故意嘗試描述一些不是欲購藥品適應(yīng)病癥的情況，結(jié)果對方仍然二話不說很快開了處方。

有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)人士介紹，假如是正規(guī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生開具的電子處方，應(yīng)該有醫(yī)生的簽名、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子章。“不排除有些小型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺仍存在用人工智能、機(jī)器人等工具自動(dòng)生成處方，一些大平臺會(huì)用AI等來輔助醫(yī)生問診，比如問病人幾歲、哪里不舒服等，但是處方必須要求醫(yī)生來開。”

北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系教授鄧勇告訴記者，為了確保患者用藥安全，此前我國《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》均明確規(guī)定，醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具藥方后，藥師要進(jìn)行審核，但相關(guān)規(guī)范并未對“自動(dòng)生成處方”這一行為進(jìn)行明文禁止。“法無禁止即可為。這類行為嚴(yán)重違反我國藥品管理制度，也給患者用藥安全埋下了風(fēng)險(xiǎn)隱患。”

線上醫(yī)生誰來監(jiān)管

對于在線問診，醫(yī)生回答幾次算是一個(gè)完整的問診，平臺上顯示的醫(yī)生接診量有無虛標(biāo)，回復(fù)患者的診斷內(nèi)容是否為醫(yī)生真實(shí)回復(fù)……記者隨機(jī)采訪了北京、天津、湖南等地10多位群眾發(fā)現(xiàn)，這些也是困擾他們的主要問題。

在線問診前，先在平臺上看看哪位醫(yī)生的接診量多，再確定向哪位醫(yī)生問診，這是山東曲阜居民張刀刀習(xí)慣的做法，因?yàn)樵谒磥恚t(yī)生接診量多就意味著其醫(yī)術(shù)較強(qiáng)，受患者歡迎。但她注意到，一些在線問診平臺上標(biāo)注的醫(yī)生接診量動(dòng)輒高達(dá)幾萬甚至幾十萬，不禁質(zhì)疑這些數(shù)據(jù)是否真實(shí)。

記者在某在線問診平臺上以皮膚科醫(yī)生為檢索對象，發(fā)現(xiàn)該平臺線上接診人數(shù)最多的皮膚科醫(yī)生接診次數(shù)為25萬人次。假設(shè)每人線上問診時(shí)間平均為10分鐘，線上接診時(shí)間約為41667小時(shí)，如果全年無休，10年為3650天，那么這10年里其平均每天線上接診時(shí)間約11.4小時(shí)。對于這些問題，有平臺相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，這些年他們其實(shí)也一直在探索“品控”，“比如醫(yī)生回答幾次算作一次完整問診;如何對那些將搜索到的內(nèi)容復(fù)制粘貼給患者的醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)管;如何確保接診量真實(shí);出現(xiàn)誤診或開錯(cuò)藥的情況由誰擔(dān)責(zé)等”。

互聯(lián)網(wǎng)診療出現(xiàn)規(guī)模性增長始于2018年，這一年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，旨在提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平。截至2021年底，全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已達(dá)1700多家。這些年來，為了規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，一些規(guī)范性文件陸續(xù)出臺，就互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、從業(yè)人員資質(zhì)、設(shè)備設(shè)施保障、服務(wù)流程規(guī)范等提出要求。尤其是今年6月國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》發(fā)布后，倍受公眾期待。

對于線上診療的質(zhì)量監(jiān)管是否與線下診療相一致，細(xì)則給出了肯定答案——要求以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，將互聯(lián)網(wǎng)診療納入整體醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系。這在鄧勇看來，值得肯定，“有助于將互聯(lián)網(wǎng)診療行業(yè)發(fā)展引回‘保障人民健康福祉的正軌”。

（在線問診者均為化名）

（摘自《法治日報(bào)》文麗娟 張功曄）