舒芬太尼聯合瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術全麻中的應用效果及血流動力學觀察

鈕紅祥 陳勇 楊雯婷 周輝輝 劉勇

【摘要】目的：比較等效劑量舒芬太尼聯合瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術（LC）全麻中的應用效果及血流動力學變化。方法：選取蘇州市吳中區甪直人民醫院2018年1月至2021年12月收治的90例LC手術患者，根據隨機數字表法分三組（n=30），對照組A給予瑞芬太尼+丙泊酚+羅庫溴銨麻醉誘導，七氟烷+瑞芬太尼+羅庫溴銨麻醉維持，對照組B給予舒芬太尼+丙泊酚+羅庫溴銨麻醉誘導，七氟烷+羅庫溴銨麻醉維持，觀察組給予舒芬太尼+瑞芬太尼+丙泊酚+羅庫溴銨麻醉誘導，七氟烷+瑞芬太尼+羅庫溴銨麻醉維持。結果：觀察組T0.收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）與對照組A、對照組B比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組、對照組A、對照組B在T1時SBP、DBP、HR均呈下降趨勢，但觀察組和對照組B都高于對照組A（P<0.05）；對照組B在T2時SBP、DBP、HR呈短暫升高，T3、T4、T5.SBP、DBP、HR對照組A和觀察組均高于對照組B（P<0.05），T6時觀察組SBP、DBP、HR均低于對照組A、對照組B（P<0.05）。觀察組拔管即刻、拔管30.min后Ramsay評分、視覺模擬自評量表（VAS）評分均低于對照組A、對照組B（P<0.05）。觀察組蘇醒時間、定向力恢復時間均短于對照組A、對照組B（P<0.05）。不良反應總發生率觀察組（6.67%）與對照組A（10.00%）、對照組B（13.33%）比較無統計學意義（P>0.05）。結論：等效劑量舒芬太尼聯合瑞芬太尼應用于LC手術中，方便匹配手術操作刺激的變化來控制麻醉深度，整個手術過程循環波動小，生命體征較穩定，蘇醒快、拔管早、術后疼痛、躁動發生率低，且安全性較高。

【關鍵詞】等效劑量；舒芬太尼；瑞芬太尼；腹腔鏡膽囊切除術；血流動力學變化

【中圖分類號】R614. R575.6.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）21-0096-04

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是臨床治療膽囊炎、膽結石等疾病的主要手段，具有出血少、切口小、并發癥少、恢復快等優點[1]。大多LC術需建立二氧化碳（CO2）氣腹，椎管內麻醉很難解決人工氣腹引發的強烈的應激反應和內臟牽拉反應，所以氣管插管全身麻醉是LC手術中較為常見的一種麻醉方法，LC術創傷小、手術時間短，麻醉藥物的配伍選擇會直接影響麻醉的誘導、維持的平穩和術后麻醉的蘇醒[2-3]。瑞芬太尼與舒芬太尼是全麻手術中較為常用的兩種阿片類鎮痛藥物，近年來，臨床有研究發現[4]，舒芬太尼藥代動力學效應良好，作用時間長可維持有效的鎮痛、鎮靜效果，瑞芬太尼起效快、作用時間短、為體內非特異性膽堿酯酶分解，不依賴肝腎代謝，可控性強。基于此，本文對蘇州市吳中區甪直人民醫院2018年1月至2021年12月收治的90例LC手術患者觀察研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取蘇州市吳中區甪直人民醫院2018年1月至 2021年12月收治的90例LC手術患者，根據隨機數字表法分為觀察組、對照組A和對照組B，每組30例。

納入標準：（1）年齡>25周歲，男、女不限；（2）均為首次接受LC手術治療；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級在Ⅰ～Ⅱ級；（4）臨床資料齊全。

排除標準：（1）心、腎、肺功能不全者；（2）妊娠期、哺乳期女性；（3）合并惡性腫瘤者；（4）過敏體質者。

1.2 方法

三組入室后均建立靜脈通道，給予20 mL/kg復方氯化鈉注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20043818，規格500 mL），靜脈輸注總量不超過500 mL，而后進行麻醉誘導。

對照組A麻醉誘導插管予以瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格1 mg/瓶）1 μg/kg+丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.，批準文號H20100646，規格500 mg∶50 mL）2 mg/kg+羅庫溴銨（浙江仙居制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格5 mL/50 mg）0.6 mg/kg，麻醉維持：七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格120 mL）0.7Mac+瑞芬太尼0.5～1 μg/（kg·min），視手術時間長短追加羅庫溴銨10～20 mg/次。拔管前3～5分鐘停瑞芬太尼，用5～10 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1 mL/50 μg）橋接，預防停瑞芬太尼的爆發痛。

對照組B麻醉誘導插管予以舒芬太尼5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg，麻醉維持：七氟烷0.7Mac，視手術時間長短追加羅庫溴銨10～20 mg/次。

觀察組麻醉誘導插管予以舒芬太尼0.2 μg/kg+瑞芬太尼0.8 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/ kg，麻醉維持：七氟烷0.7Mac+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），視手術時間長短追加羅庫溴銨10～20 mg/次。

三組均在給以羅庫溴銨2分鐘后進行氣管插管，并在完成插管后給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格5 mL∶50 mg）50 mg。插管后及術中對于心率<50次/min、舒張壓（DBP）<20%基礎值的患者，酌情選擇阿托品（安徽長江藥業有限公司，國藥準字H34021900，規格1 mL∶0.5 mg）、去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，規格1 mL∶10 mg）、麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字號H21022412，規格1 mL∶30 mg）糾正，三組均于手術結束前3～5 min停用七氟烷、瑞芬太尼，并進行吸入麻醉藥的排放洗脫，直至患者意識恢復后滿足拔管指征后將氣管導管拔除，轉蘇醒室觀察，患者意識清醒、指令運動佳、循環穩定、無呼吸抑制、無疼痛和惡心、嘔吐，在不吸氧的狀態下血氧飽和度（SPO2）>95%，將患者送回病房。

1.3 觀察指標

T0（麻醉前）、T1（麻醉誘導后）、T2（插管2 min后）、T3（氣腹2 min后）、T4（切皮時）、T5（處理膽囊三角時）、T6（拔管時）的收縮壓（SBP）、DBP、心率（HR），最終記錄值是連續測量3次的平均值。

拔管即刻、拔管30 min后的鎮靜（Ramsay）評分、視覺模擬自評量表（VAS）評分：（1）Ramsay評分，1分為患者處于清醒狀態，煩躁不安；2分為患者處于清醒狀態，可以安靜合作；3分為患者處于欲睡狀態，對醫生指令有反應；4分為患者處于入睡狀態，但對于呼喚反應迅速；5分為患者處于欲睡狀態，對呼喚反應遲鈍；6分為患者處于嗜睡狀態，難以將患者喚醒[5]。（2）VAS評分，無痛0分，輕度1～3分，中度4～6分，重度7～9分，極重度10分[6]。（3）蘇醒時間、定向力恢復時間。（4）不良反應總發生率，統計腹脹、腹瀉、嘔吐、惡心總發生率。

1.4 統計學方法

以SPSS 26.0 軟件分析數據。計量資料以（x—±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示存在統計學差異。

2 結果

2.1 一般資料對比

觀察組性別、年齡、疾病類型、ASA分級與對照組A、對照組B比較無統計學差異（P>0.05），見表1。

2.2 不同時段SBP、DBP、HR對比

觀察組T0SBP、DBP、HR與對照組A、對照組B比較無差異（P>0.05）；觀察組、對照組A、對照組B在T1時SBP、DBP、HR均呈下降趨勢，但觀察組和對照組B都高于對照組A（P<0.05），對照組B在T2時SBP、DBP、HR呈短暫升高，T3、T4、T5 SBP、DBP、HR對照組A和觀察組均高于對照組B（P<0.05），T6時觀察組SBP、DBP、HR均低于對照組A、對照組B（P<0.05），見表2。

2.3 拔管即刻、拔管30 min后Ramsay評分、VAS評分對比

觀察組拔管即刻、拔管30 min后Ramsay評分、VAS評分均低于對照組A、對照組B（P<0.05），見表3。

2.4 蘇醒時間、定向力恢復時間對比

觀察組蘇醒時間、定向力恢復時間均短于對照組A、對照組B（P<0.05），見表4。

2.5 不良反應總發生率對比

觀察組不良反應總發生率（6.67%）與對照組A（10.00%）、對照組B（13.33%）比較無差異（P>0.05），見表5。

3 討論

近年來，LC手術逐漸替代了傳統開腹手術，成為膽結石、膽囊炎等疾病治療的首選[7]。在腹腔鏡的輔助下，擴大了醫生手術視野，提高了操作精準度，可減輕傳統開腹手術使用腹腔拉鉤對病變部位周邊正常組織造成的不必要損傷[8]。腹腔鏡手術普及多年，外科醫生技術越來越嫻熟手術時間也越來越短，但雖然手術切口小、術后恢復快，可是術中需要建立CO2氣腹，手術操作中的創傷刺激比傳統手術并不小，整體手術用時短，對全身麻醉就有了“快進快出”的特殊要求，不僅要減輕由于CO2氣腹引發的生理變化，還要滿足手術對麻醉深度的需求，避免患者發生CO2蓄積以及缺氧等不良事件[9]。因此根據各種麻醉藥品的特點，尋求一種有效的、更趨合理的藥物配伍和使用方法，達到既能滿足快速誘導、快速蘇醒、還能對循環影響更小，控制阿片藥物的總使用量，就值得臨床不斷的探索和總結。

本研究中SBP、DBP、HR在各時間點的結果表明，單用瑞芬太尼組術中鎮痛強度可隨手術刺激大小隨時調控，麻醉維持管理也很可控；單用舒芬太尼組麻醉鎮痛強度能很好的控制手術創傷應激，但在手術刺激減小時顯得鎮痛過量而抑制循環，在麻醉誘導時也應峰值效應較慢，在快速誘導時的抑制氣管插管反應略顯不足。觀察組一定基礎量的舒芬太尼聯合瑞芬太尼可有效應對LC手術的麻醉深度忽高忽低要求，“快慢結合”更利于麻醉深度調控，同時觀察組拔管即刻、拔管30 min后Ramsay評分、VAS評分均低于對照組A、對照組B，觀察組蘇醒時間、定向力恢復時間均短于對照組A、對照組B（P<0.05）。對照組A在橋接舒芬太尼預防停瑞芬太尼后的爆發痛時，因時效點的銜接和個體差異影響效果也不甚理想，當舒芬太尼用量超過15 μg時也有呼吸抑制的隱憂，加重恢復室呼吸監測管理的壓力。對照組B雖然氣管插管和術中鎮痛控制較好，但舒芬太尼總體用量較大，在手術整體用時不超過1小時的情況下，麻醉蘇醒往往需要納洛酮拮抗。不良反應總發生率沒有明顯差異則表明LC術中等效劑量舒芬太尼、瑞芬太尼安全性相當，但一定等效劑量的舒芬太尼聯合瑞芬太尼可有效減輕患者術后疼痛感，全麻蘇醒更平穩[10]。舒芬太尼即便反復用藥后也基本不會產生體內蓄積作用，可有效維持循環系統穩定性，且不會出現明顯的不良反應[11-12]。舒芬太尼的藥效維持時間相當于瑞芬太尼的5～10倍，可有效降低患者交感神經的興奮性、壓力感受器的敏感性，因此，觀察組患者在拔管即刻以及拔管30 min后的疼痛程度、躁動程度要比對照組的輕，有助于術后機體恢復。

綜上所述，等效劑量舒芬太尼聯合瑞芬太尼應用于LC中，方便匹配手術操作刺激的變化來調整麻醉深度，整個手術過程循環波動小，生命體征較穩定，蘇醒快、拔管早、術后疼痛、躁動發生率低，且安全性較高。

參考文獻

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