優(yōu)秀女排運(yùn)動(dòng)員髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征保守治療1例

朱遠(yuǎn)程 吳榮榮

髕骨關(guān)節(jié)疼痛是排球運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中常見(jiàn)的傷病，反復(fù)疼痛影響高水平運(yùn)動(dòng)員競(jìng)技表現(xiàn)。通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前方疼痛并且膝關(guān)節(jié)功能障礙，癥狀受異常髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡影響，與肌肉不平衡、相鄰關(guān)節(jié)功能異常有關(guān)。建議全面評(píng)估后將手法治療與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行疼痛管理，附典型案例1例。

隨著排球運(yùn)動(dòng)推廣，專業(yè)排球運(yùn)動(dòng)員不斷增加，隨之而來(lái)的相關(guān)運(yùn)動(dòng)損傷也不斷則多，其中膝關(guān)節(jié)損傷在所有排球運(yùn)動(dòng)損傷中占比最高，大部分歸因于過(guò)度使用或者非接觸損傷[1]。而髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷。作者在一線女排隊(duì)伍中擔(dān)任隊(duì)醫(yī)工作數(shù)年，從風(fēng)險(xiǎn)因素、診斷方式、治療手段4個(gè)方面分析PFPS，并附上一隊(duì)員案例具體展示。

1 髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征（PFPS）定義

PFPS的典型表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)髕骨周圍或是后方疼痛，在負(fù)重屈膝時(shí)疼痛加重（如蹲、跑、跳躍、下樓梯等）[2]。女性患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性[3]。同時(shí)PFPS可能與影像結(jié)果不一定相關(guān)聯(lián)[4]，需要結(jié)合病史和臨床的查體。

2 常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 髕骨關(guān)節(jié)對(duì)齊異常

髕骨的周圍結(jié)構(gòu)中，股四頭肌肌腱、內(nèi)側(cè)支持帶、外側(cè)支持帶和髕腱共同穩(wěn)定髕骨[5]。在膝關(guān)節(jié)屈曲的前30°，髕骨并不是完全在髕骨溝內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的，此時(shí)如果髕骨周圍起穩(wěn)定作用的結(jié)構(gòu)發(fā)生錯(cuò)位或者薄弱，那么會(huì)增加髕骨關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定或半脫位/脫位等損傷的概率。

髕骨活動(dòng)軌跡是髕骨在整個(gè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的動(dòng)態(tài)對(duì)齊，對(duì)健康的膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)非常重要，良好的活動(dòng)軌跡保證了合理的關(guān)節(jié)應(yīng)力和力學(xué)傳導(dǎo)[6]。過(guò)度的髕骨外側(cè)傾斜，使髕骨向內(nèi)活動(dòng)能力下降，導(dǎo)致髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面和股骨外側(cè)滑車之間的應(yīng)力上升[7]，從而產(chǎn)生損傷或炎癥。當(dāng)患側(cè)髕骨外側(cè)傾斜超過(guò)20°，在計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描中觀察到，膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)的過(guò)度緊張會(huì)限制髕骨回到滑車中[5]。在另一項(xiàng)研究中，在CT影像下觀察髕骨關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，20個(gè)膝前疼痛患者中有8個(gè)出現(xiàn)髕骨外側(cè)平移和傾斜[8]。

在給運(yùn)動(dòng)員治療時(shí)，常規(guī)的醫(yī)學(xué)影像檢查可以用來(lái)判斷靜態(tài)結(jié)構(gòu)異常以及排除PFPS之外的其他診斷，例如：髕骨軟骨損傷、髕腱炎、髕下脂肪墊炎等等。動(dòng)態(tài)的髕骨活動(dòng)軌跡可以在臨床中通過(guò)查體來(lái)判斷，例如“J sign”[9]和徒手髕骨軌跡測(cè)試。

2.2 膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能障礙

肌肉功能障礙不等于肌肉力量喪失。肌肉力量、柔韌性和神經(jīng)肌肉控制都可能造成功能障礙。

股四頭肌力量不足在PFPS患者中常見(jiàn)，已有不少研究證實(shí)了PFPS患者的患側(cè)下肢與健側(cè)相比，股四頭肌的力量、截面積都有明顯下降[10]。同時(shí)，在一項(xiàng)女性PFPS患者的研究中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)伸肌的離心力矩與疼痛呈負(fù)相關(guān)[11]。女排運(yùn)動(dòng)員需要大量的跑動(dòng)、跳躍，過(guò)度使用或者損傷都有可能導(dǎo)致股四頭肌的力量下降，雖然不能確定是股四頭肌功能下降和PFPS之間相互影響的先后關(guān)系，但是強(qiáng)化股四頭肌功能是治療、改善PFPS的重要環(huán)節(jié)。

股四頭肌力在髕骨關(guān)節(jié)處產(chǎn)生4個(gè)方向的力，即股外側(cè)肌（VL）、股中間肌（VI）、股直肌（RF）和股內(nèi)側(cè)肌（VM）。股外側(cè)肌由兩個(gè)力向量成分組成：股外側(cè)長(zhǎng)肌（VLL）和股外側(cè)斜肌（VLO）。股內(nèi)側(cè)肌由兩個(gè)力矢量成分組成：股內(nèi)側(cè)長(zhǎng)肌（VML）和股內(nèi)側(cè)斜肌（VMO）[5]。股內(nèi)側(cè)斜肌與股外側(cè)肌的平衡被視為髕骨活動(dòng)軌跡的重要調(diào)節(jié)機(jī)制，當(dāng)兩者出現(xiàn)失衡時(shí)（股內(nèi)側(cè)斜肌受抑制較常見(jiàn)）髕骨活動(dòng)改變[12]。臨床中較明顯的股內(nèi)側(cè)肌萎縮肉眼可見(jiàn)或在股四頭肌發(fā)力過(guò)程中可觀察到。

腘繩肌與股四頭肌的柔韌性下降也會(huì)增加PFPS的風(fēng)險(xiǎn)，腘繩肌的主要功能是屈曲膝關(guān)節(jié)，是股四頭肌伸膝動(dòng)作的主要拮抗肌，當(dāng)腘繩肌緊張時(shí)需要股四頭肌更多的參與來(lái)對(duì)抗，這兩者都會(huì)增加髕骨關(guān)節(jié)的應(yīng)力[13]。

股外側(cè)肌收縮早于股內(nèi)側(cè)斜肌也可能是導(dǎo)致髕骨活動(dòng)軌跡改變的原因[14]。但是臨床中測(cè)量難度較大，需要試驗(yàn)肌電圖來(lái)觀察，徒手判斷可靠性有限，在女排隊(duì)伍日常訓(xùn)練中并不常用。

2.3 相鄰關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能障礙

排球是充滿技術(shù)性的運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作的完成需要各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)工作，當(dāng)膝關(guān)節(jié)近端或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)功能異常時(shí)，均可能在膝關(guān)節(jié)處代償產(chǎn)生損傷。髖關(guān)節(jié)外旋外展肌肉在運(yùn)動(dòng)中有助于保持骨盆的穩(wěn)定以及下肢的對(duì)齊，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)力時(shí)，股骨在運(yùn)動(dòng)中易內(nèi)旋內(nèi)收，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)Q角增加、外側(cè)支持帶緊張，或者改變髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，此時(shí)髕骨關(guān)節(jié)間應(yīng)力上升[13]。

髂脛束是大腿闊筋膜的增厚。在近端起自髂嵴，包裹了闊筋膜張肌并與臀大肌纖維交織。遠(yuǎn)端止于脛骨外側(cè)髁，其纖維附著了髕骨外側(cè)表面、外側(cè)支持帶、髕韌帶。髂脛束與髕骨外側(cè)支持帶的纖維在伸膝時(shí)松弛，在屈膝時(shí)緊張。若髂脛束過(guò)度緊張，屈膝時(shí)髕骨外側(cè)張力增加，髕骨易傾斜且髕骨活動(dòng)軌跡發(fā)生改變[15]。

足踝位于膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端，是身體承受地面反作用力的第一環(huán)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度直接影響下肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)以及力量的傳遞。當(dāng)足外翻時(shí)，為保持軀干的重心相對(duì)穩(wěn)定，從足開(kāi)始會(huì)產(chǎn)生上行代償，如：膝外翻、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，此時(shí)的髕骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡以及功能也會(huì)受到影響[15]。

3 臨床檢查評(píng)估

在對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行體格檢查時(shí)，出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)積液、紅腫發(fā)熱不考慮PFPS，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查，排除感染、急性創(chuàng)傷或炎性關(guān)節(jié)疾病。臨床中我們可以結(jié)合許多風(fēng)險(xiǎn)因素，在不具備影像條件時(shí)進(jìn)行診斷（表1）。如“J-sign”征陽(yáng)性表現(xiàn)時(shí)，患者在反復(fù)屈伸膝的過(guò)程中，髕骨突然明顯向外側(cè)遠(yuǎn)離股骨滑車運(yùn)動(dòng)，這表明髕骨活動(dòng)軌跡異常，髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)無(wú)力[16]。Ely試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估股四頭肌緊張情況[17]。Ober試驗(yàn)可以判斷髂脛束等髖關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)是否短縮[18]，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，治療者應(yīng)考慮處理膝關(guān)節(jié)外側(cè)相關(guān)結(jié)構(gòu)。Thomas試驗(yàn)可以輔助判斷髖關(guān)節(jié)屈肌的柔韌性不足[19]，在此基礎(chǔ)上可進(jìn)行Thomas試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)判斷屈髖肌和伸膝肌群柔韌是否不足。還可以通過(guò)觀察或者測(cè)量股四頭肌維度，對(duì)比兩側(cè)差異，來(lái)判斷股四頭肌是否萎縮，雖然測(cè)量周長(zhǎng)沒(méi)有影像分析精確[20]，但也可以為康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程和結(jié)果提供一定的參考標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)檢查者發(fā)現(xiàn)髕骨傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，髕骨外側(cè)緣無(wú)法被抬至水平面，此時(shí)提示髕骨外側(cè)支持帶緊張[21]。

4 治療手段

有多種不同因素都會(huì)導(dǎo)致PFPS，疼痛過(guò)程往往會(huì)比較漫長(zhǎng)。因此我們?cè)谥委煏r(shí)不能只依賴單一的模式，每個(gè)患者都應(yīng)該有個(gè)性化的治療計(jì)劃，而不是每一個(gè)患者都需要所有的治療。與普通患者相比，運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該配合專項(xiàng)訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目制定方案。結(jié)合檢查評(píng)估的各種結(jié)果，使用多手段的聯(lián)合治療[22]。

4.1 運(yùn)動(dòng)療法

合理的運(yùn)動(dòng)療法能有效的減輕PFPS患者的疼痛，首先要減少加重疼痛的因素，例如大負(fù)荷的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行適當(dāng)可監(jiān)控的康復(fù)練習(xí)。康復(fù)訓(xùn)練可以重新建立肌力之間的平衡關(guān)系。適當(dāng)?shù)拈_(kāi)鏈訓(xùn)練與閉鏈訓(xùn)練都可以讓抗阻訓(xùn)練起到減輕疼痛的作用，當(dāng)患者有明顯的股四頭肌萎縮或者力量下降時(shí)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)特定位置強(qiáng)化訓(xùn)練。結(jié)合患者的運(yùn)動(dòng)模式，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)，髖、膝關(guān)節(jié)的組合訓(xùn)練要優(yōu)于孤立的膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練[23]。訓(xùn)練時(shí)即時(shí)的動(dòng)作反饋可以幫助患者更好的建立動(dòng)作模式。在訓(xùn)練前后，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，對(duì)短縮的組織進(jìn)行拉伸練習(xí)也是必要的。

4.2 被動(dòng)治療

根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，可以選擇足底力學(xué)矯正器具作為短期的緩解疼痛的方法[24]。在發(fā)現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)，可以進(jìn)行一些關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，但當(dāng)髕骨本身過(guò)度活動(dòng)或者半脫位時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重考慮。結(jié)合各項(xiàng)評(píng)估檢查，使用手法解除評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的髖和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，恢復(fù)各肌肉組織的靈活性[22]。

5 女排運(yùn)動(dòng)員治療案例

患者，女，21歲。2021年，10月11日初診。主訴：右膝前外側(cè)疼痛數(shù)年，加重2天。患者為職業(yè)女子排球俱樂(lè)部運(yùn)動(dòng)員，排球訓(xùn)練已十余年。右膝疼痛數(shù)年，當(dāng)運(yùn)動(dòng)量增加時(shí)疼痛隨之上升，休息后會(huì)有一定的緩解。曾行右膝關(guān)節(jié)MRI示：髕骨軟骨局部退變，表面輕度磨損，未見(jiàn)其他明顯損傷。平日訓(xùn)練后冰敷及放松拉伸可以緩解疼痛，近日比賽臨近，由于訓(xùn)練量增加導(dǎo)致疼痛增加。自述熱身活動(dòng)不充分時(shí)，下蹲動(dòng)作疼痛明顯。視診可見(jiàn)：右膝關(guān)節(jié)外翻，局部無(wú)明顯腫脹，無(wú)皮損、淤血、發(fā)熱等。可見(jiàn)兩足旋前。查體：觸診右髂骨旋前、腰椎向左后方旋轉(zhuǎn)、髕骨外側(cè)緣下方壓痛、髂脛束張力高、兩側(cè)髂腰肌觸痛;髕骨擠壓研磨試驗(yàn)（+）、Noble試驗(yàn)（+）、Ober試驗(yàn)（+）、髕骨擠壓研磨試驗(yàn)（+）、J-sign試驗(yàn)（+）、Thomas試驗(yàn)（+）;右髖關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度小于左側(cè)髖關(guān)節(jié)。診斷：髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征、髂脛束綜合征。徒手治療：1.手法放松闊筋膜張肌、股外側(cè)肌、腘繩肌;2.整脊手法整復(fù)右髂骨旋前;3.肌肉能量技術(shù)（MET）促進(jìn)髖關(guān)節(jié)外旋;4.mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)使髕骨向內(nèi)下方滑動(dòng);5.拉伸股直肌、屈髖肌群。建議：1.訓(xùn)練前后拉伸髖關(guān)節(jié)屈曲肌群、髂脛束、腘繩肌;2.訓(xùn)練增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)力量、股內(nèi)側(cè)肌;3.每日訓(xùn)練后冰敷5至10分鐘;4.定制合適的足底矯正鞋墊。

2診：2021年10月15日，患者自訴左膝痛感減輕，但下蹲過(guò)程中有不適感且活動(dòng)受限。治療中增加MET處理股四頭肌和髂腰肌，維持其他治療方案，一周進(jìn)行三次治療，有加重不適隨時(shí)復(fù)診，并在訓(xùn)練前增加貼扎輔助糾正髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。1月后隨訪，疼痛基本消失，但大訓(xùn)練量時(shí)仍偶有發(fā)作。

2021年11月10日，患者于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心定制矯形鞋墊。隨后該患者先后參加了全國(guó)錦標(biāo)賽、女排超級(jí)聯(lián)賽以及國(guó)家隊(duì)集訓(xùn)，隨訪中表示癥狀基本無(wú)復(fù)發(fā)。

病例分析：患者自小接受專業(yè)排球訓(xùn)練，大量高強(qiáng)度訓(xùn)練的同時(shí)，缺少定期的查體評(píng)估與合適的肌力訓(xùn)練。排球運(yùn)動(dòng)除了跑跳訓(xùn)練，還有大量的屈膝屈髖的移動(dòng)變向動(dòng)作，十?dāng)?shù)年的訓(xùn)練會(huì)造成不同程度的損傷。患者髕骨擠壓研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，首先考慮髕骨軟骨損傷，該患者M(jìn)RI示髕骨磨損程度輕，結(jié)合疼痛性質(zhì)和查體結(jié)果，考慮髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征。J-sign試驗(yàn)陽(yáng)性提示股外側(cè)肌與股內(nèi)側(cè)肌之間肌力不平衡。足旋前易代償產(chǎn)生脛骨內(nèi)旋、股骨內(nèi)旋，此時(shí)髂骨相對(duì)骶骨旋前，髕骨外側(cè)張力增加，運(yùn)動(dòng)中向外側(cè)偏移傾向增加。右髖關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度不足結(jié)合足旋前是下肢力線在運(yùn)動(dòng)中不能保證髕骨適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)軌跡。

6 思考

髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征在排球項(xiàng)目中非常常見(jiàn)，排球運(yùn)動(dòng)除了跑跳訓(xùn)練，還有大量的屈膝屈髖的移動(dòng)變向動(dòng)作，缺少定期的查體評(píng)估與合適的肌力訓(xùn)練時(shí)，容易忽視髕骨關(guān)節(jié)應(yīng)力的異常，早期表現(xiàn)的疼痛與功能障礙應(yīng)提高警惕，避免髕骨軟骨進(jìn)一步的損傷。

本文報(bào)告1例保守治療處理優(yōu)秀女排運(yùn)動(dòng)員髕骨關(guān)節(jié)疼痛綜合征，取得滿意療效。該病例治療重點(diǎn)在整體評(píng)估后的復(fù)合手段治療，在局部治療的基礎(chǔ)上增加了近、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)及軟組織的治療。本個(gè)例不足之處在于治療效果為運(yùn)動(dòng)員主觀感受，受條件所限，未能獲取治療前后改善癥狀的客觀證據(jù)。

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通訊作者：吳榮榮

（作者單位：江蘇省體育局訓(xùn)練中心）