支氣管肺泡灌洗在治療重癥新生兒肺炎和胎糞吸入綜合征中的應用價值*

封在李,尹兆青,龔靖強,萬 靜,朱麗宏,楊艷娟,段正凡,楊明杰

(昆明醫科大學附屬德宏醫院/德宏州人民醫院:1.新生兒科;2.影像科,云南德宏 678400)

重癥新生兒肺炎(PN)、胎糞吸入綜合征(MAS)的肺臟超聲(LUS)影像以肺實變、肺不張為主，治療目的為肺復張。有研究提示支氣管肺泡灌洗術(BAL)治療新生兒肺實變、肺不張有效，但相關研究較少。本研究探討BAL在治療PN、MAS中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年10月本院收治的重癥PN 患兒60例、MAS患兒65例為研究對象，LUS進行肺部疾病影像學檢查、監測。診斷標準：疾病診斷依據第五版《實用新生兒學》，LUS診斷依據《新生兒肺臟疾病超聲診斷學》和《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》[1-3]。納入標準：重癥PN患兒，日齡<28 d，需要有創機械輔助通氣，LUS顯示肺實變、肺不張≥2肋間隙，符合重癥PN臨床診斷；MAS患兒，日齡<24 h，需要有創機械輔助通氣，LUS顯示肺實變、肺不張≥2肋間隙，符合MAS臨床診斷。排除標準：復雜先天性心臟病；Ⅱ～Ⅳ級顱內出血；膈疝、膈膨升；血友病、Vit K1缺乏性出血；肺隔離癥；肺出血。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[DHZYYLL2018011]，患兒監護者簽署知情同意書。2種疾病按照治療方式分為肺表面活性物質(PS)灌洗組、生理鹽水(NS)灌洗組、無灌洗組，一般資料見表1、2。

表1 重癥PN患兒一般資料比較

表2 MAS患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1一般治療

重癥PN、MAS患兒有創機械輔助通氣采用邁柯唯Servo-i呼吸機常頻呼吸模式，有創機械通氣治療、有創機械通氣聯合iNO治療中參數設置、調節按照《小兒機械通氣》執行,感染者給予敏感抗生素治療，嚴重腎功能損害者給予連續性腎臟替代治療(CRRT)，合并新生兒持續性肺動脈高壓(PPHN)者聯合iNO治療[1,4-5]。無灌洗組直接給予外源性PS 100 mg/kg氣管內滴入治療。

1.2.2灌洗治療方法

(1)灌洗前準備：灌洗前氣管導管插管并確認成功，MAS灌洗前先充分吸引胎糞；(2)PS灌洗組<2 kg患兒給予NS 1.5 mL，≥2 kg患兒給予NS 2.5 mL灌洗第1次；第2次使用外源性PS 50 mg/kg+NS灌洗，NS容量與PS計算容量相同。NS灌洗組<2 kg患兒給予NS 1.5 mL，≥2 kg患兒給予NS 2.5 mL灌洗2次；(3)注入灌洗液后保持2～5 min，期間給予球囊連接氣管導管通氣[6]；(4)灌洗中全程監測患兒生命體征，確保患兒無缺氧；(5)灌洗后PS灌洗組和NS灌洗組在BAL治療后10 min內均給予外源性PS 100 mg/kg氣管內滴入治療。

1.2.3治療隨訪

灌洗組與無灌洗組在外源性PS 100 mg/kg氣管內滴入治療后每4 小時復查1次LUS，監測肺復張情況，肺復張后及時調整呼吸機參數；當24 h仍無明顯肺復張，給予第2次外源性PS 100 mg/kg氣管內滴入治療；當48 h仍無明顯肺復張，給予第3次外源性PS 100 mg/kg氣管內滴入治療。

1.2.4有創呼吸機撤離指征

(1)導致呼吸衰竭的病因已解除；(2)氣道通暢、自主呼吸活躍有力、吸痰耐受；(3)呼吸機參數已較低：吸入氧濃度(FiO2)<40%，呼吸頻率(RR)<15次/分鐘，氣道峰壓(PIP)<15 cm H2O，呼氣末正壓(PEEP)<4 cm H2O，動脈血氣分析正常；(4)在較低的呼吸機參數下LUS檢查連續2次提示已肺復張，2次檢查間隔時間≥4 h。LUS檢查設備為邁瑞便攜式彩超M5T，9M線陣探頭。

1.3 觀察指標

比較各組患兒肺復張時間、有創呼吸機治療時間、第1次撤機成功率、氧合指數(OI)變化及并發癥發生情況,如氣漏、肺出血、心力衰竭、PPHN、肺部感染、低鈣血癥、新生兒缺氧缺血腦病(HIE)、彌散性血管內凝血(DIC)、休克。

1.4 統計學處理

2 結 果

重癥PN、MAS患兒PS灌洗組肺復張時間、有創呼吸機治療時間較NS灌洗組和無灌洗組短，NS灌洗組較無灌洗組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、4。重癥PN、MAS患兒PS灌洗組OI較NS灌洗組、無灌洗組降低，NS灌洗組較無灌洗組降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5、6。

表3 重癥PN患兒各組治療效果比較

表4 MAS患兒各組治療效果比較

表5 重癥PN患兒各組OI比較

表6 MAS患兒各組OI比較

3 討 論

重癥PN、MAS是新生兒呼吸困難、撤機困難、呼吸衰竭的常見原因，LUS影像均以肺實變、肺不張為主，僅從X線片或LUS影像表現難鑒別[1,7-9]。本研究中使用有創機械輔助通氣來保障研究對象肺通氣、換氣功能，減輕缺氧對機體的損害。重癥PN、MAS可導致PS產生不足和(或)過度消耗，研究對象無論是否進行BAL都給予治療劑量的外源性PS替代治療，外源性PS替代治療能改善肺順應性，穩定肺泡內壓力，防止/減輕肺水腫；外源性PS還可參與呼吸道免疫調節，有利于肺臟疾病治療，LUS影像學結果指導PS應用具有實時性、可靠性、規范性[10-11]。判斷是否已肺復張通常依靠X線片檢查，但存在放射性損傷風險，近年有學者研究提出可用LUS進行肺臟疾病檢查[1,12-15]。LUS診斷PN靈敏度100%，特異度97.2%，且LUS影像學改變可早于其他影像學檢查和實驗室檢查[16]。LUS診斷MAS靈敏度90.0%，特異度88.9%[2]。LUS和X線片檢查新生兒肺實變、肺不張陽性率無差異，LUS檢查可作為此類疾病的常規、首選檢查方法[1,7,9,16]。研究發現LUS還能評估肺實變、肺不張的治療效果[1,16-17]，所以，本研究中把LUS應用于重癥PN、MAS的診斷，隨訪肺復張時間，診斷氣漏和肺出血等檢查中，既能實時檢查，明確病情變化，調整治療方案，適時撤機，明確并發癥并及時處理，又能讓患兒避免放射性損傷[1]。但是，LUS也存在局限性，當LUS影像與臨床表現不一致時需要進行X線片、CT、MRI等檢查作為補充[9,18]。

本研究顯示BAL治療重癥PN、MAS等新生兒肺實變、肺不張有效，BAL治療縮短了肺復張時間和有創呼吸機治療時間，且PS灌洗優于NS灌洗，未增加并發癥，與其他研究報道一致[6]。BAL治療使氣道通暢、改善缺氧狀態，有利于肺復張，BAL治療過程中要求始終保持患兒經皮血氧飽和度(SpO2)>90%[19]。分析BAL的作用[19-23]:(1)BAL治療過程中患兒不適的應激反應刺激使機體通過下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮產生糖皮質激素，其抗炎作用有利于肺泡復張；(2)BAL能讓炎癥、細胞因子稀釋，部分可被灌洗出來，減少炎癥、細胞毒性因子對軀體的損害；(3)BAL能灌洗出炎癥滲出物、水腫液、壞死組織等，有利于肺泡復張；(4)灌洗出的灌洗液可供涂片、染色進行病原學檢查，為明確診斷和治療提供依據。PS灌洗優于NS灌洗的可能原因分析：在PS灌洗過程中，部分PS作用于肺，使肺順應性改變，呼吸功能隨之改變；PS是一種由90%脂類和10%蛋白類組成的復雜混合物，與NS相比易與胎糞、炎癥滲出物、水腫液、壞死組織等相溶，灌洗出體外。

OI是評價呼吸治療效果的重要指標之一，本研究中BAL治療重癥PN、MAS患兒的氧合變化用OI來評估。它綜合了FiO2、MAP及PaO2的實測參數，避免了單一指標評估時的局限性。OI同時聯系了人機兩方面，直接反映了患兒呼吸衰竭程度和呼吸治療效果[24]。缺氧性呼吸系統疾病需積極治療以維持正常氧合，但細胞內的氧合狀況無法直接監測，所以，臨床上使用OI來反映患兒身體的氧合狀況。本研究結果顯示治療后OI隨著治療時間延長而減小，且PS灌洗組優于NS灌洗組，說明BAL治療能改善氧合和呼吸功能。

本研究為前瞻性研究，因X線片存在放射性損傷，而重癥PN、MAS患兒需要反復檢查，所以判斷是否已肺復張時本研究使用能實時、動態評估的LUS技術；重癥PN、MAS治療引入BAL技術，療效判斷除肺復張時間、有創呼吸機治療時間外，還引入了國際兒科常用的OI，這是本研究的創新點。本研究為單中心研究，有一定局限性，以后將進行多中心、大樣本研究。

綜上所述，BAL治療重癥PN、MAS有效，能縮短肺復張時間、有創呼吸機治療時間，能讓OI下降更快，未增加并發癥，對第1次撤機成功率、存活率無影響，且外源性PS灌洗優于NS灌洗。