論風濕科輪轉在住院醫師規范化培訓中的重要性

葉玲英　周凌　徐滬濟　吳歆

【摘 要】 住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后臨床工作的基礎。風濕病涉及多器官、多系統，診療專業性強，風濕科輪轉有助于規培生建立“整體觀”的臨床思維能力，形成精準治療的理念，培養臨床基礎轉化的能力，提高人文素養。同時，風濕科輪轉可以提高風濕病知識普及率，降低漏診率、誤診率，為我國衛生健康事業發展和提高做出貢獻。

【關鍵詞】 風濕病;風濕科;住院醫師規范化培訓;輪轉;整體觀;精準診療;臨床思維

住院醫師規范化培訓已在我國全面鋪開，是臨床醫學畢業生成為合格臨床醫師的必由之路。國家衛健委提出的規培具體目標是“為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發病的合格醫師”。風濕病學是一門相對年輕的學科，起步晚，很多醫院還沒有獨立的風濕科，醫學本科教育風濕病學時較少，從而導致國內醫師對風濕病的認識普遍欠缺。此外，在住院醫師規范化培訓中也常被規培機構及規培醫師忽視，成為非必修科室，導致住院醫師對風濕病的認識更加不足。且風濕病發病機制復雜，與基礎醫學密切相關，沒有具體的臟器和器官，臨床表現常涉及多系統，易與其他學科存在交叉，是內科學中的重點和難點，風濕科的輪轉學習對提高整體臨床能力非常重要。本文將從5個方面對風濕科輪轉在住院醫師規范化培訓中的重要性進行論述。

1 風濕科輪轉有助于規培醫師建立“整體觀”臨床思維

目前，西醫學主要按解剖學系統劃分學科，臨床醫學生的培訓也是按照系統進行，所以臨床思維多是先定位，根據具體受累器官歸類給相應學科，然后再確定診斷。然而風濕病很特殊，是一組器官非特異性的自身免疫性疾病及骨代謝相關疾病，目前分為10大類，200多種疾病，可累及全身任何組織器官，既可出現多部位受累，也可以個別組織受累[1]。風濕病的診治不僅涉及內科各亞學科，還牽涉到耳鼻喉科、眼科、皮膚科等多學科，故學習風濕病需要打通各科知識壁壘，運用發散性思維尋找線索，再運用聚合性思維將線索整合分析，形成臨床“大局觀、整體觀”[2]。系統性紅斑狼瘡就是一本內科學，可以出現多種臨床表現。如：患者，女，36歲，因發熱、腹瀉、納差，伴雙下肢水腫2周入院，入院當天出現癲癇大發作。入院后輔助檢查提示三系減低、肝功能異常、甲狀腺功能減低、尿蛋白陽性，B超提示多漿膜腔積液，心臟彩超提示肺動脈高壓。對于這樣一例多器官系統受累的患者，規培醫師需要對患者進行系統的體格檢查，此外，還需要進行骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等操作，有助于規培醫師系統的學習，學會從整體角度分析問題，從而找出上述多種臨床表現的本質是免疫復合物沉積導致的炎癥所致，更好地理解不同器官受累時臨床表現間的相互聯系，透過現象看本質，從多種表現匯聚到系統性紅斑狼瘡這一診斷。整個診療過程可以引導醫學生臨床思維橫向聯系、縱向加深，抓住疾病的主要矛盾，有的放矢，提高整體臨床思維能力[3-5]。

風濕病的診斷沒有金標準，而是分類標準，這與其他學科有很大的差別。此外，有些風濕病是需要排除性診斷，如成人still病、風濕性多肌痛等。在整個診療過程中，輪轉醫生需要根據患者的臨床癥狀，發散思維，運用其他各個學科的相關知識，排除其他相關疾病的可能。如成人Still病患者發熱，需要排除感染、腫瘤等。臨床推理能力是所有醫學實踐的基礎，需要從不同角度開發多種可用于臨床思維的方法[6-8]。風濕科的輪轉以及對于臨床風濕病的深度學習和處理，可以幫助規培醫生把既往學到的醫學知識整合運用到臨床實踐中，建立“大局觀、整體觀”，遵循盡可能一元論、先常見病后少見病的原則，提高規培醫師的整體臨床思維。

2 風濕科輪轉有助于規培醫師形成精準診療的理念

風濕病的治療思路有別于其他學科，其他學科大多有具體器官，因器官受累導致相應的癥狀，可以控制癥狀為主對癥治療或者根據病因對因治療。而風濕病大多圍繞著免疫性炎癥這個核心[9]，治療策略是抗炎治療。同病異治與異病同治的辨證思路在風濕病診療中發揮著重要作用。例如，系統性紅斑狼瘡患者，輕癥不需要或僅需要使用小劑量糖皮質激素，而重癥需要大劑量激素沖擊治療，患者的預后也相差甚遠。因為疾病的異質性，所以需要同病異治。臨床上需根據患者炎癥程度以及受累器官選擇不同種類的藥物和劑量，從而獲得最佳的治療效果。異病同治在風濕科也較為常見，不同風濕病具有免疫性炎癥的共同特征，故不同的疾病可使用相同的藥物。新技術的發展也為風濕科的精準治療提供了更多的依據，可以從遺傳學和免疫學等方面對疾病進行分層，從而制定精準的治療策略。通過風濕科輪轉學習，可以鍛煉醫學生透過現象看本質的能力，把握疾病的核心，從而制定個體化的治療方案。風濕科特色的抗炎治療思路有助于醫學生提高精準治療的臨床辨證能力。

3 風濕科輪轉有助于提高規培醫師的臨床轉化思維

風濕病學和基礎醫學，如遺傳學、免疫學、分子生物學緊密相連。得益于基礎醫學的進步，近年來風濕病學得到了迅猛的發展。遺傳學和免疫學的研究進展發現了更多的風濕病致病機制，包括遺傳變異和免疫紊亂等。分子免疫學和細胞生物學的進展則為風濕病診斷提供了一系列強有力的支持，發現了更多的自身抗體及生物標記物，這有助于風濕病的診斷及疾病評估。風濕病轉化治療更是走在了前沿，靶向生物制劑廣泛應用于臨床，為風濕病的治療帶來了新的篇章。風濕病學的發展體現了轉化醫學的思想及成果。規培醫師通過風濕科的輪轉學習，可以將既往學過的基礎醫學知識很好地運用到臨床中，又可以臨床問題為導向，返回基礎醫學，更深層次地探究疾病的發生、發展和治療，解決臨床遇到的難點和疑點。通過這樣可以訓練其臨床轉化思維，讓規培醫師知其然并知其所以然，有助于提高臨床與基礎緊密結合的轉化思維能力。

4 風濕科輪轉有助于提高規培醫師人文關懷素養

風濕病多為慢性病，患者常需要終生用藥。此外，很多患者需要使用糖皮質激素及免疫抑制劑，可能會產生很多不良反應，如滿月臉、水牛背、骨質疏松、不孕不育等。風濕病患者往往心理負擔大，抑郁發生率高。因此，風濕科醫生除了治病以外，更需要治“心”。在風濕科輪轉過程中，慢病管理和醫患溝通非常重要，帶教老師會帶領規培醫師學會更好地與患者交流，讓患者樹立信心，與慢病共存。因此，風濕科輪轉有助于提高醫學生的人文素養。

5 風濕科輪轉有助于普及規培醫師風濕病知識

西醫風濕病包含200余種病，包括類風濕關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡等器官非特異性自身免疫病及骨關節炎、骨質疏松等骨代謝疾病。中國目前粗略估計有2億多的風濕病患者，但因癥狀的多樣性，風濕病患者往往就診在不同的科室，而其他科室醫生因對風濕病認識普遍不足，容易漏診、誤診。據統計，強直性脊柱炎從開始出現癥狀到最后確診平均要延誤5～10年，很大部分原因是非風濕病專科醫生對強直性脊柱炎的認識不足，把許多因腰背痛就診的強直性脊柱炎誤診為椎間盤突出或腰肌勞損，從而延誤診治，錯過疾病的最佳干預時機。

除了延誤診斷外，許多醫師對風濕病的治療認識也缺乏更新。以最常見的類風濕關節炎為例，根據全國范圍多中心、前瞻性類風濕關節炎直報（CREDIT）項目的調研結果，我國類風濕關節炎患者群體龐大，疾病認知程度不夠，普遍存在知曉率低、就診率低、治療率低的“三低狀況”[9-11]。造成這種局面的很大一部分原因還是國內醫師對風濕病的認識不足，沒有對患者做好疾病教育，診治不規范。風濕病學近年來學科發展很快，診治指南也在不斷地更新，涌現出一系列新的治療藥物，如各種生物制劑的問世，極大地改善了風濕病患者的預后，也使無激素治療成為可能[11-13]。

因此，風濕科輪轉可以讓規培醫師更好地了解風濕病，提高就診率，降低誤診率;規培輪轉也可以讓更多的醫師了解風濕病不是“不治之癥”，而是有很好的治療方法，大多數患者通過規范診療可以實現臨床康復。風濕病知識的普及需要長期持續不懈，而規培醫師的輪轉學習則是其中最重要的環節，可以輻射到所有科室的醫師，進而幫助更多的患者。

6 小 結

綜上所述，風濕病涉及多個系統和多個器官，通過風濕科的輪轉，有助于引導規培醫師將各學科知識橫向聯系、縱向加深，基礎與臨床緊密結合，從而提高規培醫師的全方位臨床思維能力。目前，國家衛健委已發文規定在全國三級醫院必須建立風濕免疫科，在有條件的二級醫院也應該建立風濕免疫科，中華醫學會風濕病學分會也提出了“一市一科一中心”的號召，為住院醫師風濕科規范化輪轉學習提供保障。相信通過國家的大力支持，規培醫師的輪轉深入學習，可進而輻射到各個科室，可以迅速普及非風濕專科醫生的風濕病學知識，為廣大患者帶去福音，為我國的衛生健康事業整體發展和提高做出貢獻。

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收稿日期：2021-10-23;修回日期：2021-12-09