電子病歷的實(shí)施對(duì)病案管理的作用研究

王桂蘭

摘要：目的 研究電子病歷的實(shí)施對(duì)病案管理的作用。方法 抽取2019年1月～2020年12月我院1200份病案資料作為對(duì)照組，2020年1月～2022年1月期間1200份電子病案資料作為觀察組，對(duì)兩組回收病案數(shù)量、復(fù)印質(zhì)量、管理不良事件發(fā)生率以及患者滿意率進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 觀察組病案總份數(shù)、病案總頁(yè)數(shù)、每日平均病案份數(shù)、每日平均病案頁(yè)數(shù)、病案管理滿意率均高于對(duì)照組，P均<0.05;觀察組病案復(fù)印時(shí)間、復(fù)印總份數(shù)、復(fù)印總頁(yè)數(shù)以及案管理不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論 在病案管理中實(shí)施電子病歷可以提升工作效率，使病案的回收數(shù)量和復(fù)印質(zhì)量明顯改善，降低在管理過(guò)程中不良事件的發(fā)生概率，提升患者對(duì)于病案管理的滿意率，綜合實(shí)施效果較好，可以進(jìn)行臨床推廣普及。

關(guān)鍵詞：電子病歷;病案管理;患者滿意度

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷、治療等活動(dòng)的綜合記錄，需要在疾病結(jié)束之后對(duì)上述資料進(jìn)行歸納、整理和綜合分析。醫(yī)院需要按照格式和要求建立醫(yī)療健康檔案[1]。以往對(duì)病歷主要采用紙質(zhì)方式進(jìn)行保存，但是在進(jìn)行管理的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)病歷占據(jù)醫(yī)院檔案室大量的空間，在管理中需要進(jìn)行歸檔和整理，定期檢查、除塵、維護(hù)，并且病歷的打印耗費(fèi)紙張，耗材成本高。患者如果需要復(fù)印資料也需要等候較長(zhǎng)的時(shí)間，在整個(gè)管理過(guò)程中也可能存在因自然災(zāi)害損毀或者管理不當(dāng)資料丟失的問(wèn)題[2]，因此需要提升病歷的管理效率。

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，電子病歷的使用得到重視，醫(yī)管局在2017年頒布了電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范，推出電子病歷與紙質(zhì)病歷共存的病案管理制度。通過(guò)電子設(shè)備將診治記錄進(jìn)行保存、管理、傳輸和再現(xiàn)，在保存基本資料的同時(shí)可對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)分析、網(wǎng)絡(luò)傳輸，提升病案管理質(zhì)量[3]。本文對(duì)電子病歷的實(shí)施對(duì)病案管理的作用進(jìn)行研究，分析如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

抽取2019年1月～2020年12月我院1200份病案資料作為對(duì)照組，2020年1月～2022年1月期間1200份電子病案資料作為觀察組。對(duì)照組：男623例，女577例;年齡在18～72歲，年齡均數(shù)為（45.12±4.67）歲，病程在1～20年之間，平均病程（10.65±1.87）年。觀察組：男620例，女580例;年齡在1～73歲，年齡均數(shù)為（45.67±4.55）歲，病程在1～20年之間，平均病程（10.58±1.83）年。兩組患者一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意，簽署實(shí)驗(yàn)同意書;具有完整的就診記錄、檢查記錄;病歷中患者均可聯(lián)系，具有良好的溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)死亡患者;無(wú)完整就診記錄患者;未進(jìn)行完善的臨床檢查。

1.2 方法

對(duì)照組仍使用紙質(zhì)病歷管理模式。對(duì)于患者從進(jìn)入醫(yī)院至出院期間的各項(xiàng)資料進(jìn)行收集、整理、歸檔;在檔案借閱時(shí)對(duì)資料進(jìn)行復(fù)印;定期進(jìn)行檔案的整理和檢查。

觀察組使用電子病歷管理模式。病例均在醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)中完成，將患者進(jìn)入醫(yī)院后的問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等有關(guān)資料按照規(guī)范輸入至信息系統(tǒng)中，進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，在整理完畢后在系統(tǒng)中存儲(chǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)兩組回收病案數(shù)量進(jìn)行分析，包括病案總份數(shù)、病案總頁(yè)數(shù)、每日平均病案份數(shù)、每日平均病案頁(yè)數(shù);（2）對(duì)兩組病案復(fù)印效率進(jìn)行分析，包括復(fù)印時(shí)間、復(fù)印總份數(shù)、復(fù)印總頁(yè)數(shù);（3）對(duì)兩組管理不良事件發(fā)生率進(jìn)行分析，包括病歷資料混亂、病歷書寫不規(guī)范、病歷首頁(yè)不準(zhǔn)確;（4）對(duì)兩組患者病案管理滿意率進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查量表，統(tǒng)計(jì)對(duì)此次病案調(diào)查滿意、比較滿意以及不滿意比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，用t值進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，用χ2值進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 比較兩組回收病案數(shù)量

觀察組病案總份數(shù)、病案總頁(yè)數(shù)、每日平均病案份數(shù)、每日平均病案頁(yè)數(shù)均高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組病案復(fù)印效率

觀察組復(fù)印時(shí)間、復(fù)印總份數(shù)以及復(fù)印總頁(yè)數(shù)均低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組管理不良事件發(fā)生率

觀察組病案管理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表3。

2.4 比較兩組患者病案管理滿意率

觀察組患者病案管理滿意率顯著高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表4。

3結(jié)論

電子病歷系統(tǒng)存儲(chǔ)空間大，可以確保內(nèi)容保存完整，查閱便捷，傳輸信息的速度快，可以實(shí)現(xiàn)資源之間的共享，與紙質(zhì)病歷對(duì)比具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。同時(shí)在大數(shù)據(jù)信息資源共享的趨勢(shì)下，電子病歷組作為醫(yī)院信息化技術(shù)的應(yīng)用產(chǎn)物，與紙質(zhì)病案對(duì)比，耗費(fèi)更低，管理便捷性增加，提升了病案的管理質(zhì)量。

病案管理的質(zhì)量能夠在很大程度上反應(yīng)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及管理質(zhì)量，也可從病歷中反應(yīng)出醫(yī)護(hù)人員處理臨床問(wèn)題的能力與思維，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容。規(guī)范、高質(zhì)量的病案管理能方便病案的借閱與歸檔，更能預(yù)防、解決不必要的醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患矛盾。在國(guó)內(nèi)信息技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)可促進(jìn)病案管理的規(guī)范化，提升病案質(zhì)量。讓電子病案在醫(yī)療領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，為醫(yī)院管理工作的信息化發(fā)展給以了可靠的技術(shù)支持，也提高了病歷管理工作的規(guī)范性與時(shí)效性。加大對(duì)信息動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)的投入，可高質(zhì)量對(duì)病案數(shù)量和種類進(jìn)行處理、分類，以滿足方便準(zhǔn)確查閱、快捷查閱的需求，但就目前國(guó)內(nèi)電子病案的發(fā)展來(lái)看，其法律效應(yīng)仍然不夠理想，且未形成特殊的法律地位，故院內(nèi)普遍存在電子病案與紙質(zhì)病案共存的現(xiàn)象。通常院內(nèi)電子病案普遍用于對(duì)信息的查找與剎查看，而紙質(zhì)病案則主要用于存檔，當(dāng)做原始的資料。從病案管理的價(jià)值來(lái)看，其主要體現(xiàn)在病案的內(nèi)容上，故在病案管理上，需要充分發(fā)揮出電子病案的作用，加強(qiáng)對(duì)其中醫(yī)療信息資源的管理，建立病案庫(kù)，以缺乏可充分發(fā)揮出電子病案的價(jià)值，提高其可查找性，利用合理編碼，確保其在后期可盡快識(shí)別，確保后期可加強(qiáng)對(duì)病案資料的開(kāi)發(fā)，挖掘其所潛藏的醫(yī)療價(jià)值，繼而為社會(huì)提供更為高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

研究結(jié)果表明觀察組病案總份數(shù)、病案總頁(yè)數(shù)、每日平均病案份數(shù)、每日平均病案頁(yè)數(shù)、病案管理滿意率均高于對(duì)照組;觀察組病案復(fù)印時(shí)間、復(fù)印總份數(shù)、復(fù)印總頁(yè)數(shù)以及案管理不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷需要對(duì)患者就醫(yī)期間的全部診斷、檢查、用藥、治療、查房記錄等資料進(jìn)行整理，保存全部的數(shù)據(jù)資料，并且需要定期對(duì)上述資料進(jìn)行歸納和檢查，防止發(fā)生遺失的問(wèn)題，耗費(fèi)大量的人力、物力，增加了醫(yī)院工作人員的負(fù)擔(dān)。在查閱時(shí)，需要將上述資料自檔案室找出并進(jìn)行復(fù)印，患者往往需要等待較長(zhǎng)的時(shí)間，影響患者就醫(yī)滿意率[5]。電子病歷則是一種使用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄的病案管理模式[6]，可以通過(guò)電子資料取代手寫紙張病歷，在電子病歷實(shí)施之后可更加快速直觀的獲取病歷相關(guān)內(nèi)容，不需要花費(fèi)時(shí)間精力去各個(gè)部門調(diào)閱患者信息，節(jié)約醫(yī)療資源。同時(shí)可以對(duì)病歷進(jìn)行實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)書寫中存在質(zhì)量問(wèn)題可及時(shí)進(jìn)行反饋，提醒醫(yī)生重視診斷、用藥，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任感，以提升病案管理質(zhì)量[7];電子病歷在實(shí)施之后患者如想要借閱病歷工作人員可直接從計(jì)算機(jī)中調(diào)取，速度更快，在調(diào)取之后直接打印，條理性更加清晰，節(jié)約大量的時(shí)間，患者對(duì)于病案管理的滿意度得到明顯的提升。

綜上可見(jiàn)，在病案管理中實(shí)施電子病歷可以提升醫(yī)護(hù)人員工作效率，使病案的回收數(shù)量和復(fù)印質(zhì)量明顯改善，降低在管理過(guò)程中不良事件的發(fā)生概率，提升患者對(duì)于病案管理的滿意率，綜合實(shí)施效果較好，值得進(jìn)行臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 葛冬娜，袁蕊.探討電子病歷的實(shí)施對(duì)病案管理和患者的影響[J].中國(guó)病案，2020，21（12）：10-13.

[2] 白書琴.電子病歷模板控制對(duì)病案質(zhì)量管理的作用分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2021，18（12）：28-31，35.

[3] 韋麗群.實(shí)施電子病歷系統(tǒng)對(duì)病案質(zhì)量影響的研究[J].中國(guó)病案，2018，19（2）：20-22.

[4] 趙海靜，計(jì)阿丹，侯慧卿，等.電子病歷在病案管理中的作用與優(yōu)勢(shì)[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2018（6）：184-185.

[5] 尹向娟.電子病歷在腦出血患者病案管理中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（10）：197-198.

[6] 張俊全，蘇紅艷，邢維榮，等.電子病歷在病案管理中的優(yōu)勢(shì)與發(fā)展趨勢(shì)[J].醫(yī)療裝備，2018，31（6）：190-191.

[7] 牛淑芬，韓松，于斐，等.區(qū)塊鏈電子病歷中基于密鑰聚合的密文檢索方案[J].計(jì)算機(jī)工程，2021，47（5）：36-43.