韓迪主任辨治支氣管擴張癥驗案舉隅

張灑華 韓迪

【摘要】韓迪主任認為從中醫論治支氣管擴張癥總不離虛實兩端，屬于本虛標實、虛實夾雜之病證。臨床上實證多見于痰熱壅肺證與肝火犯肺證，虛證多見于肺脾氣虛證與氣陰兩虛證。支氣管擴張癥病機的形成責之于“痰、熱、瘀、虛”。文章主要對韓迪主任治療支氣管擴張癥的經驗進行總結，以期為支氣管擴張癥的臨床治療提供參考。

【關鍵詞】支氣管擴張癥;痰、熱、瘀、虛;臨床經驗

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2022）11-0087-04

支氣管擴張癥（bronchiectasis，BE），以下簡稱“支擴”，是各種原因引起支氣管樹病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現為持續或反復咳嗽、咳痰，或伴有咯血，可導致呼吸功能障礙和肺源性心臟病[1]。法國醫生RenéLannec[2]最早描述了該病。陳榮昌等[3]從呼吸科門診或住院病房的接診率估算，認為支擴的發病率遠比想象高。正是因為其不可逆的病理改變，支擴所引起的日益嚴重的醫療壓力和逐漸增加的費用負擔得到了廣泛關注[4]。本病在中醫學方面可從“咳嗽”“咯血”“肺癰”“肺痿”等病證論治。

韓迪主任是首批全國中醫臨床特色技術傳承骨干人才，主要從事呼吸系統疾病的臨床與科研工作，擅長運用中醫藥治療支氣管肺炎、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化、支氣管擴張、外感發熱等呼吸系統疾病。現將韓迪主任經驗總結如下。

1“識病機”為治病之先

1.1“痰、熱、瘀”為病機之標一是知痰之來源：張景岳在《景岳全書》痰飲篇中論到“五臟之病雖俱能生痰，然無不由于脾腎”。韓迪主任認為支擴“表現于肺，根源于脾腎”，并在多年的臨床實踐中認識到，支擴的發病人群以老年人居多，因這一群人年過半百，臟腑功能減退，胃失受納，脾失健運，濕邪內生，聚而成痰，上犯于肺;又腎主納氣，腎中蘊藏真陰真陽，年老久病之人真陰真陽耗損，腎之溫煦和納氣功能失司，使津液不歸正化聚而成痰上逆作咳。正如郭敏[5]認為脾虛不運化水濕，腎虛不溫脾陽助肺行津液，則痰濕內生、遷延不化，導致了支擴的反復不愈。孟林林等[6]也認為支擴的形成與三焦肺、脾、腎關系密切相關。二是明熱之虛實：劉完素《三消論》認為“肺本清，虛則溫”。葛琳儀教授認為肺臟本性清涼，若肺體受損發生病變，易于生熱化燥而傷津耗氣，多出現“溫、熱”之病理變化，可謂“肺熱葉焦”[7]。韓迪主任治病講究先別陰陽，謹察虛實，認為熱邪傷肺涉及外感和內傷。肺居高位，外邪侵襲，首先犯肺，若外感火熱之邪，肺失宣降可出現咳嗽，肺絡受損可出現咯血，熱邪灼津成痰可出現咳痰，正如《溫病條辨》言：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”;韓迪主任又認為肺為嬌臟，清虛之體，易受他臟之邪侵襲。生理上肝左升，肺右降，若七情內傷郁而化火使肝臟升發太過，木火型金可形成支擴肝火犯肺之實熱證，年老體弱之人，正氣漸虧，或支擴反復感染，耗傷肺陰，虛火內擾，煎灼肺葉成肺之虛熱證。徐志瑛也認為火熱之邪灼傷肺體是支擴急性期主要臨床癥狀形成的主要病機[8]。三是理瘀之形成：《素問·調經論》說“孫絡外溢，則經有留血”。葉天士則認為“初病在氣，久病在血”。韓迪主任認為支擴瘀血形成的病因病機有三，一者支擴患者的氣管管壁受損，脆性增加，血液沖氣道而出，離經之血即是瘀血。二者支擴為不可逆的疾病，其形成并非一朝一夕，病變由淺入深，由衛氣到營血，血不利可成瘀。三者心主血脈，肺主治節，朝百脈，支擴晚期并發肺心病的患者，心肺功能受損，氣血運行失度，可生瘀血，臨床上病人也常有口唇紫紺、舌苔瘀斑、舌下脈絡曲張等提示瘀血的癥狀表現。《柳選四家醫案·環西草堂醫案·咳喘門》[9]亦言，肺癰成因均來自邪瘀壅于肺絡，久而蘊熱，遇外邪誘發，從而指出了邪瘀的病理基礎。

1.2“虛”為病機之本隋代巢元方《諸病源候論·肺癰候》論到：“肺癰者……其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊結成癰”，楊毅認識到肺虛是支擴緩解期的主要病機[10]。韓迪主任認為肺為華蓋，肺虛者，六淫邪氣乘而犯肺，肺氣不降則咳嗽，氣虛攝納無權則血氣流溢而咯血;脾虛者，中焦失運，氣血生化乏源，土不生金，肺失所養，所以支擴患者常覺乏力、短氣、胸悶;病久及腎，耗傷腎精，腎之氣陰兩虛，腎主納氣失司，患者可見呼吸短淺、呼吸困難，并可伴見腰膝酸軟。陶凱認為本病以肺脾兩虛為根本，風、熱、痰、瘀等實邪侵襲為發病之標[11]。吳銀根也認為氣陰兩虛、正氣虧耗、正虛邪犯是支擴發病的基礎[12]。

2“辨證施治”是治病之要

韓迪主任根據張洪春[13]《中醫臨床診療指南釋義》，結合支擴形成的病機，參照自己的臨床經驗，認為臨床上支擴實證主要見于痰熱壅肺證和肝火犯肺證，虛證主要見于肺脾氣虛證和氣陰兩虛證。具體分述如下。

2.1痰熱壅肺宜清肺化痰武蕾認為痰熱郁肺貫穿支擴的始終，且痰越多熱愈重[14]，梁直英也認為辨證論治支擴的主要矛盾在于痰熱[15]。韓迪主任治療痰熱壅肺型支擴時注重祛痰，清肺熱，認為此期可從肺癰初期論治，痰多熱愈重，熱愈重痰越壅，痰熱瘀阻肺絡，絡傷血溢，肺失宣降是病機之所在，臨床上韓迪主任喜用清金化痰湯合麻杏石甘湯加減治療，祛除壅盛之痰熱，則咳止，痰除，血安。若痰黃、舌瘀、血色鮮紅，則酌情加入魚腥草、敗醬草、仙鶴草、金蕎麥、三七、藕節等排膿祛瘀止血之品，若痰熱耗氣傷陰患者出現口干、口苦、乏力，則加入北沙參、天冬、麥冬、黨參、太子參等益氣養陰之品以達祛邪不傷正之效。國醫大師洪廣祥在痰熱瘀阻期也強調滌痰行瘀為治[16]。

2.2肝火犯肺宜清肺抑肝邵長榮認為“止咳不獨治肺，重在治肝”[17]。韓迪主任認為肝為風木之臟，其性剛烈，易升發太過，氣有余便是火，肝火侮而犯肺，肺絡受損則咯血，熱邪灼津可成痰。在治療上韓迪主任主張治痰先治氣，一者抑制升發太過之肝氣，二者清理肺中痰熱，三者治療肺絡受損出現的咯血。自擬清肺抑肝湯加減治療，具體藥物為桑白皮25g，地骨皮20g，丹皮20g，桔梗20g，川楝子15g，梔子15g，仙鶴草20g，黃芩15g，珍珠母25g，三七10g，郁金20g，白芨20g，甘草15g。方中桑白皮、地骨皮、梔子、黃芩清肺化痰，川楝子、郁金、珍珠母抑肝疏肝不伐肝，達到降肝火、疏肝氣的效果，丹皮、三七、仙鶴草、白芨涼血祛瘀止血，桔梗載藥上浮達病之所在，甘草調和諸藥。臨床上很多病人易出現便秘，這是因為肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，腹氣不降之故，此時可加入桃仁、大黃使腹氣通，濁氣降。韓迪主任考慮到此型藥多寒涼易傷脾胃，遂加入焦三仙、山藥、白術等以固護脾胃，以防寒涼藥傷胃。李國勤教授在辨治此型支擴時亦不獨清肺化痰，還加入清肝火之品[18]。

2.3肺脾氣虛宜健脾補肺朱丹溪《丹溪手鏡》云：“脾弱受病，肺金受邪，飲食不行，留積而成痰，沖肺道而成嗽。”韓迪主任認為支擴表現于肺，根源于脾腎，肺和脾胃經絡相連，津液輸布唇齒相依。此證型患者兼見乏力、納差、咳痰無力，因此韓迪主任認為用健脾益氣化痰法實乃釜底抽薪之舉。方選用二陳湯合三子養親湯加減;若患者痰色黃白相間，可加入瓜蔞、黃芩、浙貝母等清熱化痰之藥以佐制，韓迪主任更喜于方藥中加入麩炒白術、麩炒山藥以健脾補氣，培土生金。若患者咳嗽嚴重，遇寒加重，痰多色白時合以止嗽散則效果更佳。王新華在此期亦主張以益氣健脾、補肺化痰為要[19]。

2.4氣陰兩虛宜益氣養陰胡國俊認為氣陰兩虛，痰熱久蘊是臨床上最常見的支擴證型[20]。韓迪主任認為久病必傷陰，久病必耗氣，支擴日久水虧火盛，火盛則傷金，金病則肺葉失潤致肺絡傷而嗽血，治療上韓迪主任主張補肺腎之水以降虛熱，用有形之陰生化無形之氣，禁用苦寒直折之藥[21]，臨床上施治需因人制宜，表現為肺之氣陰兩虛者用沙參麥冬湯合生脈飲加減治療;肺病及腎，腎虧者酌情加入墨旱蓮、女貞子、枸杞子、牛膝等平補之品，陰損及陽，出現怕冷癥狀時加入葫蘆巴、肉蓯蓉、肉桂、仙靈脾等溫腎助陽之品。武維屏在治療支擴氣陰兩虛證時也主張氣陰雙補，扶正祛邪[22]。

3驗案舉隅

患者袁某，男，49歲，2020年12月11日初診。患者自述患有支擴病史6年余，發病以來，反復咳嗽、咯痰，嚴重時伴有咯血，平素口服止咳化痰等藥物對癥治療，病情時作時止，近一周以來病情加重，自服藥物雖有助于疾病緩解，但治療效果不甚理想。刻下：咳嗽，咯痰量多，色黃粘稠，有熱腥味，并伴有咯血，口干，口苦，胸悶，氣急，納寐可，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音。實驗室檢查：血常規提示白細胞計數和中性粒細胞比例升高。胸部CT提示左肺上葉支氣管擴張伴感染。西醫診斷：支氣管擴張伴感染;中醫診斷：咳嗽，證屬痰熱壅肺證。治宜：清熱泄肺，化痰止血。處方：黃芩20g，梔子15g，桔梗20g，麥冬20g，桑白皮20g，知母20g，浙貝母20g，瓜蔞20g，陳皮20g，茯苓20g，金蕎麥30g，金銀花20g，連翹20g，生地黃20g，魚腥草20g，仙鶴草20g，枇杷葉20g，甘草15g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年12月18日二診，患者服藥后，咳嗽、咳痰伴咯血明顯緩解，偶有口干、口苦，胸悶、氣急好轉，患者又訴時有胃脹反酸，大便稍溏，舌質紅，苔黃稍膩，脈滑數。方藥：黃芩20g，梔子15g，桔梗20g，麥冬20g，桑白皮20g，知母20g，浙貝母20g，瓜蔞20g，陳皮20g，茯苓20g，金蕎麥30g，金銀花20g，連翹20g，魚腥草20g，仙鶴草20g，白術20g，山藥20g，海螵蛸20g，瓦楞子20g，甘草15g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。其后電話隨訪患者病情穩定，咳嗽、咯血好轉，痰少黏白不黃，納可，便調。

按語：中醫學并無支氣管擴張癥這一病名的直接記載，依據該患者的臨床表現，可將其歸屬于“咳嗽”范疇。如《素問·咳論篇》言：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。”《證治要訣》言：“勞嗽…所嗽之痰，或膿，或時有血腥臭異常。”《證治匯補》載：“久咳不己，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥。”都對支擴的癥狀進行了相關描述。肺為嬌臟，藏氣而布津，久病肺失治節，宣降無權，肺氣上逆則咳嗽;肺不布津，化生痰涎，郁而化熱，痰熱宿肺，痰隨氣逆，故咳痰黏色黃，有熱腥味;熱邪灼傷肺絡，故痰中帶血;痰熱蘊肺，氣機不暢則胸悶、氣急;蒸灼津液則口干、口苦;舌質紅，苔黃膩，脈弦滑皆為痰熱壅肺之證。在治療上以清金化痰湯加減清熱泄肺，化痰止血。方中陳皮、茯苓、浙貝母、瓜蔞、桔梗清熱滌痰、理氣寬胸;黃芩、梔子、桑白皮、金銀花、連翹、枇杷葉清肺止咳;金蕎麥、魚腥草、仙鶴草化瘀排膿、收斂止血;麥冬、知母、地黃滋陰潤肺止咳;甘草調和諸藥。二診患者胃脹反酸、大便稍溏，則酌加白術、山藥、海螵蛸、瓦楞子以健脾理氣，抑酸止痛。

4小結

韓迪主任從“痰、熱、瘀、虛”論治支擴，將其分為痰熱壅肺、肝火犯肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛四種證型，分別采用清肺化痰、清肺抑肝、健脾補肺、益氣養陰的治法，在多年的臨床實踐中療效滿意，為支擴的治療提供了新的思路和用藥參考。

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（收稿日期：2021-10-28編輯：黃麗君）

基金項目：黑龍江省中醫藥科研項目（ZHY18-051）。

作者簡介：張灑華（1993-），女，漢族，碩士，研究方向為中醫肺病。E-mail：1390028040@qq.com