再談失眠的認知行為治療

張斌

在我國，有10%～15%的成年人被失眠所困擾，且失眠情況呈現慢性化趨勢。《中國失眠癥診斷和治療指南》指出，失眠認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBTI）是慢性失眠的首選治療方案。因此，掌握CBTI的實操訓練對改善睡眠有重要作用。CBTI主要分為五個部分，分別是刺激控制法、睡眠限制法、睡眠衛生教育、認知療法和放松訓練。CBTI的前三個部分已在本刊2022年第6期“專家論壇”欄目呈現，此文介紹后兩個部分。

認知療法

經典的“合理情緒療法”，又稱“ABC理論”指出：人的情緒和行為障礙不是由于某一激發事件（activating event）直接引起，而是由于經受這一事件的個體對它不正確的認知和評價所引起的信念（Belief），最后導致在特定情景下的情緒和行為后果（consequence）。同理，錯誤信念（認知）會影響人們的情緒、行為、生理感受進而影響睡眠狀態。通過認知療法，厘清與睡眠相關的錯誤認知，可降低由此產生的負性情緒及行為，從而改善睡眠狀況。

認知治療的具體步驟包括：

● 識別，失眠者在幫助下識別導致失眠的負性自動化思維;

● 分析，了解這些想法（認知）與情緒、行為和生理的關聯性;

● 檢驗，檢驗負性自動化思維的真實性和有效性;

● 改善，找出更加合理有效的替代性思維;

● 練習，反復練習形成新的自動化思維。

示例一：識別患者的負性認知和區分情緒、思維、生理感受、行為反應

治療師：當你躺在床上感覺很難睡著時，你想到了什么？大腦里浮現了什么畫面或者聲音？

患者：我想到我明天還有很多事情要做，需要很早就起來，但是我現在還沒有入睡，我明天肯定起不來，白天會打瞌睡，會影響到我的學習生活。（思維）

治療師：當你有這種想法的同時，你有什么感覺？

患者：我感覺很焦慮，煩躁。（情緒）

治療師：當你感覺煩躁的時候，你身體有什么感覺？

患者：我感覺胸口出汗，像有火燒。渾身哪里都不舒坦，毛毛躁躁，怎么躺都不舒服。總是能聽到外面的噪音。（生理感受）

治療師：當你有這種感覺的時候，你有什么反應？

患者：我翻來覆去，不時調整我的被子和枕頭。我想要看手機或者看書等（行為反應），這樣我可以不那么煩躁。

治療師：讓我們把你剛才說的內容填到ABC表格里。

示例二：模擬實驗法

治療師：現在盡可能清晰地想象，你明天要出差了，你認為你并沒有準備好，但是這次出差的結果非常重要，如果不能夠成功你會有很多的虧損，你的同事會對你很失望，你妻子和孩子對你期待很高，你的競爭對手很多也很強大（具體的案例可以參考患者自己的故事）。現在你報告一下你的身體感受。

患者：我感覺身體很緊繃，呼吸急促，胸口發悶。

治療師：你的情緒？

患者：我感覺很焦慮，很煩躁。

治療師：你的行為沖動？

患者：我很想起來走一走。（患者開始抖腿，雙手互搓，抱胸）

治療師：很好，我們發現當我們產生一些想法或者想象時，我們會出現相應的反應，包括生理、情緒、行為等。我們現在可以清晰地了解到它們之間的相互影響。當我們出現負性認知的時候，會出現這些反應，從而導致生理喚醒，以致干擾睡眠。

放松訓練

放松訓練主要針對：入睡困難者、對睡眠過度思慮者。

在各類失眠患者當中，存在焦慮癥狀的患者并不少見。研究表明，超過30%的失眠患者合并有焦慮癥狀，例如：心慌、胸悶、多汗、心跳加快、煩躁不安等植物神經紊亂的表現。而放松訓練被證實能夠產生松弛反應，降低交感神經活動的興奮性，從而對抗緊張的情緒反應，機體在放松狀態下，大腦皮層的喚醒水平下降，從而有利于進入睡眠。放松訓練的方法有很多，諸如：呼吸放松訓練、肌肉漸進式放松、意象訓練、冥想放松等。

下面，我們通過具體案例，展示呼吸放松訓練的方法。

示例：患者女性，38歲，公司職員。主訴失眠半年，加重2個月。容易出汗，時而發冷，時而燥熱。時常感覺陣發性心慌胸悶，胸口壓迫感。

患者：醫生，我現在感覺特別痛苦，我已經很長時間沒有睡好覺了。

治療師：我特別能理解你的痛苦。我能理解你想盡快好起來的心情。

患者：那你有更快讓我好起來的辦法嗎？

治療師：我們可以發現，在影響你睡眠的因素當中，焦慮是一個很重要的原因。我們可以感覺到，你在特別焦慮的時候，更難睡著覺，對嗎？

患者：是的，我焦慮的時候會想很多，會心慌、胸悶，各種不舒服，會更睡不著。

治療師：因此我們可以嘗試先降低你的焦慮。或許在你焦慮降下來之后也未必馬上能睡著，但會讓你好一些，對嗎？

患者：應該是的。

治療師：我給你分享一個讓你放松下來的辦法。我們可以先鍛煉我們清楚地覺察和意識到自己的呼吸狀況。接下來，需要你跟著我的話語去做。因為我們在躺著的時候是采用的腹式呼吸，可以躺下來體驗（讓患者躺下或靠在沙發上）。首先，要穿舒適寬松的衣服，保持舒適的躺姿，兩腿自然放平，一只手臂放在上腹，另一只手臂自然放在身體一側。然后緩慢地通過鼻孔呼吸，吸氣的時候把你的肚子鼓起來，呼氣的時候自然放松。感覺吸入的氣體有點涼涼的，呼出的氣息有點暖。吸氣和呼氣的同時，感覺腹部的漲落運動。保持深而慢的呼吸，吸氣和呼氣的中間有一個短暫的停頓。

（幾分鐘過后）很好，現在坐直，把一只手放在小腹，把另一只手放在胸前，注意兩手在吸氣和呼氣中的運動，判斷哪一只手活動更明顯。如果放在胸部的手的運動比另一只手更明顯，這意味著我們采用的更多的是胸式呼吸而非腹式的呼吸。我們要加強腹式呼吸。

你感覺如何？

患者：我感覺還不錯。

以上我們詳細而完整地闡述了CBTI的實操方法。對于慢性失眠者而言，除了已有的藥物治療外，教會其CBTI的實操方法，可以不受空間、時間的限制練習，不斷增加改善睡眠的砝碼。