原發性高血壓的合理用藥

嘎拉

原發性高血壓，是指未使用降壓藥物的情況下，收縮壓（高壓）≥140mmHg和（或）舒張壓（低壓）≥90mmHg。其病因尚未完全明了，與遺傳、環境等多種因素有關，占高血壓人群的95%以上。它是常見的心血管疾病之一，也是導致人類死亡的常見疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危險因素。

臨床上，絕大多數原發性高血壓或繼發性高血壓患者都需要長期乃至終身服用藥物，從而降低血壓增高帶來的長期風險。目前，臨床常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑5類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。

鈣通道阻滯劑：常用的有硝苯地平、氨氯地平等。鈣通道阻滯劑降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對較強，療效的個體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用。相對于其他降壓藥物，具有以下優勢：對老年患者有較好降壓療效；高鈉攝入和非甾體類抗炎藥物不影響降壓療效；對嗜酒患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療還具有抗動脈粥樣硬化作用。缺點是開始治療時有反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：降壓起效緩慢，3～4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。ACEI對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要是刺激性干咳和血管性水腫。

血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩。低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效。多數ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬，與藥物有關的不良反應較少。

利尿劑：常用的有氫氯噻嗪。降壓起效較平穩、緩慢，持續時間相對較長，作用持久。主要不良反應是低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發生在大劑量時，因此推薦使用小劑量。

β受體阻滯劑：適用于不同程度高血壓患者，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心力衰竭者，對老年高血壓療效相對較差。不良反應主要有心動過緩、乏力、四肢發冷、心力衰竭等。

需提醒的是，降壓治療的藥物應用應遵循4大原則，即：小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合應用及個體化。

1.小劑量。初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應用，必須兼顧藥物的安全性和患者的耐受性，其重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。

2.盡量應用長效制劑。盡可能使用一天1次給藥而有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發癥發生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次用藥，以達到平穩控制血壓。

3.聯合用藥。在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯合治療，但要以增加降壓效果又不增加不良反應為原則。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯合治療，或用小劑量固定復方制劑。

4.個體化。原發性高血壓的發生受遺傳和環境因素干擾的影響，不同患者在使用相同降壓藥物之后所顯示出來的療效和不良反應差別較大。所以臨床用藥需根據患者具體情況和耐受性，以及個人意愿和長期承受能力等，選擇適合的降壓藥物。