保險業防欺詐再升級！提供意外險風險名單共享服務方案

趙夢涵 邢莉

保險業防欺詐再升級。近日，中國銀行保險信息技術管理有限公司（以下簡稱：銀保信）發布了《意外險風險名單共享服務方案（征求意見稿）》（以下簡稱：《征求意見稿》）。

《征求意見稿》依托反欺詐系統，旨在通過一點報送、多方查詢的方式，實現意外險風險信息行業共享。針對欺詐事實確鑿、清晰的意外險風險信息，建立風險名單機制，面向行業提供免費的意外險風險名單共享服務，與行業共同構建共治、共享的反欺詐生態。

近年來，意外險惡意騙保等欺詐行為頻頻發生。一位頭部壽險公司高管向《金融理財》表示，“銀保監會、中保協和銀保信一直致力于實現行業意外險風險認定標準的統一，建立健全意外險保單信息共享機制。”

據上述高管透露，風險名單主體是指在參與保險相關業務活動的人員和機構，分為2類，直接參與保險活動的稱為保險活動參與人，間接參與保險活動的稱為保險活動相關人。其中，保險活動參與人包括：投保人、被保險人、受益人、保險從業人員、保險中介機構。保險活動相關人包括：醫藥機構（人員）、鑒定機構（人員）、其他涉及保險責任認定相關的第三方機構（人員）及非保單相關人員。

明確風險名單評定管等相關流程，并規定各主體

此次《征求意見稿》系統地擬訂了關于意外險風險名單的評定、報送、查詢與管理等流程，并對其流程的主體進行了規定。

險企是評定意外險風險名單的主體，也是報送意外險風險名單的主體。首先，依據風險行為對主體進行評定，明確是否列入風險名單；其次，根據風險行為造成的客觀事實對主體進行定級，判斷其列入風險名單的風險等級。

值得一提的是，《征求意見稿》提出，除公安機關已就涉案主體出具立案通知書，或司法、行政機關做出刑事判決或行政處罰并已生效外，原則上不得在理賠案件結案前進行評定。

監管機構、保險行業協會、保險公司等反欺詐系統用戶是查詢意外險風險名單的主體。用戶應自主決定是否采納風險名單，風險名單對于用戶的任何決策僅具有參考作用。在查詢意外險風險名單時，按照相關要求正確使用風險名單，不應將風險名單作為決策單一依據。

險企和中國銀保信共同管理意外險風險名單，險企是所報送風險名單的管理主體，中國銀保信是反欺詐系統的運營管理主體。意外險風險名單管理應在各方共識基礎上進行報送、審核、修改、作廢、失效等管理操作。中國銀保信應建設反欺詐系統的意外險風險名單管理功能，確保全面、有效管理風險名單。

意外險風險信息庫的四大功能：錄入、審核、管理以及查詢

意外險風險信息庫的主要功能包括錄入功能、審核功能、管理功能以及查詢功能。

用戶可通過錄入功能上報意外險風險名單，主要字段為風險主體信息和風險評定信息。風險主體信息包括風險主體類型、證件類型、證件號碼、姓名、手機號，風險評定信息包括風險行為、風險等級、評定原因描述、涉及賠案號。

審核功能則用于險企總級用戶對省級用戶報送、修改、作廢等操作的審核。支持保險公司總級管理員對審核模式進行自定義，兩種審核模式包括：省級經辦總級審核、省級直接經辦。

管理功能則用于機構或用戶管理已上報的意外險風險庫信息，具體包括查詢、修改、作廢、刪除、撤回等操作。值得一提的是，提交后未審核且撤回的信息、審核不通過的信息是未生效的風險名單，可以進行撤回、修改、刪除，而審核通過的信息，即已生效的風險名單：不可修改、刪除，僅可作廢。

支持用戶通過姓名、證件號碼、手機號等要素，對意外險風險名單進行查詢。其中，網頁查詢時姓名為必輸，接口查詢時姓名、證件號碼為必輸。查詢結果中的主要字段為風險主體信息和風險行為信息。

風險名單有效期5年，到期后自動失效

此外，本次《征求意見稿》還對風險名單生效失效的信息生命周期進行了管理。風險名單在上報并通過審核后正式生效，即反欺詐系統將以風險評定日期作為當次風險行為或者事件的終止之日的確定依據。風險名單生效5年后將被系統轉為失效狀態，即風險評定日期+5年，到期自動失效、歸檔。

《征求意見稿》還規定在個人信息保護方面特別注意兩點。在推動意外險風險名單共享過程中，中國銀保信、保險公司等相關機構應嚴格遵守《中華人民共和國個人信息保護法》等制度的相關要求：

一是基于反欺詐所需，保險公司有責任完善與客戶簽訂的相關授權條款，向個人告知處理敏感個人信息的必要性以及對個人權益的影響，并在處理信息時取得個人的必要授權。

二是在使用意外險風險名單共享服務前，相關用戶應與中國銀保信簽訂相關服務協議，對個人信息保護的責任義務、數據存儲傳輸、數據保密、技術應用等內容進行共同約定。

針對意外險欺詐的又一次出擊

行業風險名單信息共享已醞釀多時。

所謂意外險，是指以被保險人因意外事故而導致身故、殘疾或者發生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。由于意外險其保費低廉、保障范圍靈活、保障功能較強，有著廣泛的社會需求，客戶數量眾多。也正因此，惡意騙保等欺詐行為頻頻發生。

2020年1月，銀保監會印發《關于加快推進意外險改革的意見》（銀保監辦發〔2020〕4號），明確提出“在保障客戶信息安全基礎上，建立健全意外險保單信息共享機制，研究制定‘黑名單‘灰名單標準。”

2021年4月，在銀保監會指導下，中保協和銀保信聯合發布了《保險行業意外險風險名單評定指引（試行）》（以下簡稱《指引》），實現行業意外險風險認定標準的統一，為行業風險名單信息共享奠定了基礎。

據悉，為深入了解行業對《指引》的意見建議，中保協聯合銀保信面向保險行業開展了意外險風險名單共享機制調研，調研結果顯示依托反欺詐系統實現意外險風險名單已具備成熟條件，這也是本此《征求意見稿》的起草背景。

方案一旦確立，或將實現意外險風險信息行業共享，有利于促進與行業共同構建共治、共享反欺詐生態。