以崗位勝任力為導向ESP聯合虛擬穿刺、醫學人文在臨床實踐教學中的應用*

榮 芳，李 芳，馬 莉，左黎昀，張 莉，王 勇

(1.山西大同大學醫學院，山西 大同 037009；2.山西大同大學第一附屬醫院，山西 大同 037009)

隨著國內醫學教育日趨“精英化”和“國際化”，且醫療保健和公共衛生已成為國家戰略建設目標，社會用人單位對臨床醫學畢業生的綜合素質和臨床技能要求越來越高。立德樹人，夯實基礎，強化綜合，激發創新，服務臨床，培養有靈魂的卓越創新醫學人才是近年來醫學教育工作者致力研究的課題[1]。近年來，電子標準化病人(ESP)開始被運用于醫學診斷學教學工作中，改進了醫學生見習病例缺乏、體格檢查練習不便等問題[2]。虛擬綜合穿刺系統是以計算機技術為核心，創建和體驗虛擬臨床技能操作的仿真系統，能直觀展示解剖層次結構,學生可以分步驟、分模式學習基本穿刺操作技能，使教師及學生產生身臨其境的感覺[3]。由于醫患關系成為社會關注重點，人文關懷問題也越來越受到重視，將醫學人文融入到臨實踐教學中，有助于培養學生的人文關懷思想，構建和諧醫患關系的基本素養[4]。作者通過研究用人單位對畢業生的滿意度調查，以勝任力為導向，在臨床實踐教學中采用ESP聯合虛擬穿刺、醫學人文的教學模式，本著基礎理論與臨床實踐緊密結合的原則，改革臨床實踐教學方法，探討符合本校辦學定位的臨床實踐培養模式。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 (1)用人單位滿意度調查：本校2017-2019年臨床醫學專業畢業生用人單位滿意度問卷調查分析報告。(2)研究對象：本校2017級臨床醫學正式統招本科生100人，隨機分為試驗組和對照組各50人，其中男生45人，女生55人。(3)教改對象：將本校臨床醫學專業具有雙師型資格、臨床實踐教學任教的教師20人(包含碩士研究生18人，本科生2人)隨機分為試驗組和對照組，每組10人。教改學時為20學時。所有學生及教師對教學目的、教學方法及研究內容均知情同意，2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1問卷設計及實施 調查選取本校2017-2019年畢業生就業單位作為調查對象，向就業單位的相關負責人發送問卷進行填寫。通過綜合分析比較2017-2019年用人單位對醫學院應屆畢業生的思想道德水平、工作學習能力、身體素質、心理素質、通識知識技術水平和專業知識技術水平的滿意度變化，以崗位勝任力為導向，發現人才培養過程中的短板和欠缺，明確臨床實踐課程改革的方向和目標，探討符合本校辦學定位的臨床實踐培養模式[5]。

1.2.2試驗組 以ESP為基礎導入臨床病例,聯合虛擬綜合穿刺和醫學人文。(1)帶教教師開展醫學人文相關知識的教學，讓學生掌握一定的交流技巧和人文關懷的理念，具備良好的心理素質、應變能力、與患者或家屬溝通的能力。(2)利用高校校園網絡，建立一個教與學互動交流的教學平臺，教師及學生提前將手機版軟件下載到校園學習通平臺上，學生線下復習解剖相關知識，預習體格檢查知識和臨床穿刺技能操作技術，強化翻轉教學模式的運用。(3)ESP提供心、肺、腹正常體征和異常體征，還可提供多種生理和病理情況下心、肺活動視頻，幫助學生了解異常體征的發生機制。學生可在觀看多媒體示范的同時進行體格檢查的練習。(4)設計情景模擬案例并在虛擬綜合穿刺系統上進行臨床基本穿刺試驗，該系統可顯示各個解剖結構，并可在穿刺操作過程中實時隱藏和顯示。所有穿刺操作均具有全程生命體征監測。(5)教師在學生操作過程中給予指導，及時糾正錯誤，并根據學生操作過程中出現的問題進行點評和總結。每位教師通過自己的賬號添加學員，根據學員的個人情況，分別針對不同學生及時反饋其不足并指導改進，完成形成性評價。

1.2.3對照組 采用傳統床旁教學方法，先播放相關體格檢查及穿刺操作操作錄像，再到床旁對患者問診并進行體格檢查示教。教師在模擬人上進行教學演練，學生分項練習，完成操作考核。教師對學生操作過程中出現的問題進行點評和總結，根據多次評價結果，了解學生各方面的掌握情況，調節和完善教學活動。

1.2.4教學評價 借鑒國內同行設計的問卷，量化出26項三級指標，每項指標設有“是/否”或“高/一般/低”評價級別。將調查內容分為6個二級指標：思想道德水平、工作學習能力、身體素質、心理素質、通識知識技術水平、專業知識技術水平。計算滿意度時，將選擇“是”或“高”的用人單位計入滿意單位，將選擇“一般/低”和“否”的單位記為不滿意單位，每個三級指標的滿意度為滿意單位占有效調查單位總數百分比，二級指標的平均滿意度為每個二級指標所包含三級指標滿意度的平均值。2017、2018和2019年本校臨床醫學專業畢業生分別為160、168、174人，用人單位分別完成有效問卷94、104、110份，回收率為58.8%、61.9%、63.2%。根據滿意度調查問卷的分析報告，設計2017級臨床專業2組班級教學評價及綜合考試。教學評價：(1)教學方法測評，包括教改認可度、師資滿意度；(2)綜合能力測評，包括課堂情況、知識運用、能力培養三大方面的多條內容，最低0分，最高10分。綜合考試：(1)理論知識考核(70分)，題型包括主觀題和客觀題；(2)實踐技能考核(30分)，穿刺操作同時結合標準化病人考試。學生先對1例患者進行病史詢問、體格檢查、歸納病史并做出初步診斷，再進行穿刺操作考試，帶教教師對其表現進行逐項打分。評分標準包括病例分析能力(10分)、臨床溝通能力(10分)、技能操作水平(10分)。

2 結 果

2.1用人單位滿意情況 從二級指標來看，用人單位對本校臨床醫學專業畢業生的思想道德水平、心理素質、身體素質的滿意度較高，其次為畢業生工作學習能力和通識知識技術水平，對專業知識技術水平的滿意度相對較低。從三級指標來看，滿意度低于90%的指標包括畢業生創新意識和創新能力、迎接挑戰和競爭能力、靈活應變能力、外語水平、計算機水平、專業理論知識水平、專業技能掌握程度和專業表達能力。但是畢業生工作學習能力和專業知識技術水平的滿意度卻在穩步升高，說明本校進行的醫學人才培養模式改革取得了初步成效。見表1。

表1 用人單位滿意情況(%)

2.2教學評價情況 教學評價調查結果顯示，教師和學生對教學方法的改革認可度較高，新的教學儀器及教學方法能彌補傳統教學模式的不足，同時對師資隊伍的建設也起到積極的推動作用。學習過程中增加了團隊協作與靈活應變能力的培養，課堂氣氛活躍提高了學生的學習興趣。線上線下翻轉教學模式能幫助學生理解記憶，使其能靈活運用所學的各種知識自主思考問題，大大擴展思維范圍，提升了自主學習的意識和分析解決問題的能力。教學在能力培養方面增加了學生的溝通表達機會，培養了學生構建和諧醫患關系人文關懷的基本素養。見表2、表3。

表2 教學評價情況分)

表3 綜合能力測評分)

2.3綜合考試結果 理論知識考核結果顯示，2組客觀題分值比較差異無統計學意義(P>0.05)，但主觀題分值比較差異有統計學意義(P<0.05)。主要表現在診斷檢查方法的選擇和治療思路上，試驗組能更加強調以臨床證據為基礎，更合理地選擇符合臨床實際的診斷、檢查及治療方法。見表4。實踐技能考核結果分析，在病例問診分析過程中，學生能夠在醫學人文的理論知識下，體驗患者和家屬病情及心理變化，在真實緊迫的操作流程中掌握并強化溝通技巧及實踐技能操作水平，這有利于培養學生基本臨床溝通能力、分析問題和解決問題的能力。見表5。

表4 理論知識考核分)

表5 實踐技能考核分)

3 討 論

臨床實踐教學是臨床醫學專業的核心教學內容，其教學質量與日后臨床醫療水平密切相關，所以提升教學水平、優化教學方法有重要意義[6]。本研究綜合分析比較2017-2019年的畢業生滿意度變化趨勢，發現了人才培養過程中的短板和欠缺，尤其是在專業技能、創新意識和能力、靈活應變等方面需要加強培養。用人單位滿意度調查結果是崗位勝任力的有力指標，通過數據分析，明確了臨床實踐教學改革的方向和目標。(1)在實踐教學中注重創新課程和實踐體系建設，以提高“實踐+實習+就業”一體化聯動，讓教師和學生領會實踐教學的重要性，在實踐中發現自己的欠缺，端正就業觀和價值觀。(2)鼓勵學生參與大學生創新創業訓練項目等科學研究活動，培養學生的科研思維、動手能力、創新意識和靈活應用的能力[7]。(3)加大用人單位的跟蹤調查投入，在調查中獲取用人單位對人才培養的要求、對教學理念的要求、對就業實習的要求，精準把握教學改革方向，本著基礎醫學理論與臨床實踐緊密結合的原則，改革臨床實踐教學管理模式和教學措施，形成符合本校辦學定位的臨床實踐教學模式[8]。

教改評價及考試結果數據顯示，試驗組理論考試主觀題與實踐技能考試操作能力均高于對照組，表明以仿真ESP為基礎導入臨床病例,解決了臨床典型病例不足、患者不配合等問題。通過典型病例討論分析、體格檢查和鑒別診斷內容的橫向和縱向交叉教學,能幫助學生了解異常體征的發生機制，有效縮短學生掌握體格檢查的訓練時間，鞏固基本理論知識，提高學生的學習興趣，強化臨床思維和基本技能操作能力；同時，也能提升學生的團隊協作能力和溝通能力，取得良好的教學效果[9]。在醫學院校本科生開展虛擬實驗課程，通過開放的學習系統，可以讓學生通過三維動畫場景的搭建，構建全新的教學環境空間，讓學生親身體驗，獲得自己操作過程的經驗，極大地激發學生的學習興趣[10]。同時，理論教學也采用網絡教學資源平臺，學生在教學資源平臺的管理下，采用翻轉課堂的形式，在課前收集相關知識，課堂上遇到問題進行討論，提高教學效率。虛擬綜合穿刺系統打破了空間和時間的限制，提供了新的觀察和思維方式，讓學生更注重體驗認知和多學科知識的融合應用，幫助學生在未來的學習中開拓視野，獲取解決問題的新能力[11]。試驗組學生積極學習醫學人文相關理論知識，帶教教師指導學生醫患溝通技巧，讓學生在操作過程中初步掌握與患者之間的高效溝通和解決方案，促進醫患關系向“共同參與”型轉變，初步在學生理念中建立相互信任的醫患關系[12]。教學評價結果顯示，在ESP聯合虛擬穿刺、醫學人文的教學模式下，臨床教師能不斷提高自身專業水平和優化教學水平，創新教學理念，強化帶教意識，臨床實踐教學骨干教師團隊建設得到了穩步的推進。學生能夠充分感受到患者及家屬的內心需求，客觀分析臨床工作中存在的問題，掌握臨床技能操作技巧，考試成績及實踐技能操作的綜合素質得到有效提高，主動思考和解決問題的能力有所提升，促進職業認同感的獲取[13]。

以崗位勝任力為指導，ESP聯合虛擬穿刺、醫學人文的教學模式，改進了教學理念和教學方式，使學生具備較好的實踐操作能力、較強的邏輯思維能力及較高的綜合專業素質，同時也提升了教師的教學基本素質，對培養高素質、創新型、應用型醫學人才起到了積極推動作用。