社區輕度認知障礙患者的疾病認知度研究進展

張 敏 綜述，高 松，陸 媛 審校

(1.同濟大學醫學院全科醫學系，上海 200090；2.同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科，上海 200090； 3.上海市全科醫學與社區衛生發展研究中心，上海 200090)

輕度認知障礙(MCI)是介于正常老化和癡呆之間的一種臨床狀態，指有記憶障礙和(或)輕度的其他認知功能障礙，但個體的日常生活功能未受影響[1]。隨著人口老齡化的發展，其對生活的影響也越來越受到重視。認知障礙不僅是社區常見的慢性病，其社會成本已相當于癌癥、心臟病和中風的成本總和[2]，不僅對患病個體，對其照料者和社會均形成了明顯的負擔。有研究表明，我國認知障礙患者數已居世界第一[3]。我國55歲以上居民MCI患病率為12.2%[4]，上海市更是高達18.7%[5]，而且MCI一旦診斷將快速進展為癡呆。而早期發現MCI患者并進行合理干預，其向正常認知的逆轉率可高達24.0%[6]。

以往多項對居民有關認知障礙相關知識了解程度的研究表明，人們對認知障礙疾病知識的掌握存在明顯不足，但很多被調查者認為，認知障礙是可預防的。疾病認知是人們基于個人知識經驗及外部社會環境信息對疾病持有的一種疾病信念，其在個體疾病管理行為導向中具有關鍵作用，會直接影響個體對疾病的情緒反應及應對行為。疾病認知度較差者就診意愿和疾病自我管理能力可能更低。

在對MCI早期篩查和干預中患者具有決定性作用。因此，有必要對MCI患者進行進一步調查，了解其疾病認知度，分析其影響因素并提出建議，進而提高就診率，減輕家庭及社會負擔。現將MCI患者的疾病認知進行綜述，旨在為今后進一步改進MCI社區宣教方式及提高疾病就診率提供借鑒。

1 MCI患者對疾病認知不佳

MCI患者對疾病相關知識的認知情況不佳，主要表現在對MCI疾病相關知識包括其基本概念、疾病危險因素、臨床表現與轉歸、治療及預防措施等方面。

1.1疾病基本概念理解有偏差 MCI包括記憶障礙和(或)輕度的其他認知功能障礙，其臨床表現具有隱匿性，往往與老年人的正常衰老過程難以區分，使老年人在日常生活中難以察覺，但其有著極高的向癡呆轉化的風險[7]。 國外有研究表明，44.9%的全科醫師表示沒有聽說過MCI[8]。我國中老年居民對認知障礙(老年癡呆/認知癥/阿爾茨海默病)概念的了解程度也較低[9]，且很多MCI患者對MCI存在錯誤的認知，社區老年人普遍認為，MCI是衰老過程中的自然現象[10]，其照料者也將認知、行為障礙等歸結為正常衰老，帶患者就診的比例低。

1.2疾病危險因素知曉率較低 高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、抑郁癥、吸煙、高齡、低文化水平、女性、未婚或離異等均是發生MCI的高危因素[11-12]。公眾對認知障礙遺傳危險因素的了解較好，但對可改變危險因素的了解卻很少[13-14]。MCI患者對高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素的知曉率僅為24.2%，對睡眠障礙、肥胖等危險因素的知曉率為38.7%[15]，只有39.0%的受訪者認為吸煙是發生認知障礙的危險因素[16]。

1.3疾病臨床表現與轉歸了解較片面 許多患者不清楚MCI有怎樣的臨床表現[17]，對MCI的了解只停留于記憶功能減退這一層面，而對認知功能障礙早期也會表現為情緒或行為異常的知曉率不足一半[15]。石義容[15]對武漢市某街道248例老年MCI患者的知-信-行的研究發現，患者記憶功能減退、語言表達能力降低、計算力/理解力/注意力下降、情緒或行為異常變化等早期癥狀的總體知曉率分別為91.9%、83.9%、69.4%、46.0%。可能與MCI患者的情緒行為異常變化不明顯、與健康老年人由于年齡原因出現的心理行為相似有關。患者對疾病轉歸的了解也欠佳，只有31.9%的被調查者知道MCI患者是老年癡呆的高危人群[18]。對MCI的3種轉歸(保持現有認知狀態、轉為癡呆、轉為正常認知)的總體知曉率僅為37.9%[15]。

1.4防治知識掌握不全面 規律的運動鍛煉、有氧運動、參加集體活動、充足的睡眠時間、閱讀、動腦學習、動筆寫字等均可有效延緩認知障礙的發展，包含充足營養素的日常飲食也與老年人良好的認知功能表現有關[19-20]。而人們對于多進食維生素B、C、E，以及卵磷脂、不飽和脂肪酸、微量元素等良好的飲食方式可防治MCI的認知度較低，僅為37.1%[15]。某地區中老年人對自己所在區縣城市開設記憶門診的醫療機構知曉率僅為19.03%[9]。提示我國社區老年人掌握認知障礙相關健康知識的薄弱環節主要在疾病早期預防、識別及疾病應對方法等方面。

2 患者疾病認知不佳的原因

社區MCI患者在具體的疾病認知度方面受多個層面的影響，包括患者的家屬及照顧者、醫務人員、組織機構及患者自身等。

2.1患者的家屬及照顧者 目前，我國社區老年患者的照顧者多為其配偶及子女，配偶因年紀大等原因對患者的照顧不能做到面面俱到，其子女中獨生子女較多，平時工作繁忙無法提供充足的時間照顧患者。絕大多數照顧者表示希望得到醫療機構或社區衛生服務機構的幫助[21]。而且由于此疾病的長期性，照顧此類患者也是一個漫長的階段，長期家庭照顧者的負擔嚴重，常引發身心疾病，導致其生活質量降低，嚴重者甚至發生抑郁自殺[22]。MCI存在隱匿性，早期癥狀不明顯，不易被照顧者發覺。有研究表明，部分患者的家屬對認知障礙疾病不重視，缺乏認知障礙相關知識，忽略了疾病的早期干預[23]。身心負擔重、疾病的隱匿性、疾病認知不足等使患者的家屬及照顧者對患者的干預積極性不高，無法為患者提供相應的疾病知識支持和全面的照顧支持，若患者自身配合度不高將進一步加重患者的家屬及照顧者的身心負擔。

2.2醫務人員 許多衛生服務專業人員，甚至是受過診治認知障礙等疾病培訓的臨床醫師也對認知障礙有誤解，常認為其是衰老的正常部分。有研究發現，社區醫師對認知障礙的定義、臨床表現、檢查方法、轉診等知識的整體了解情況較差，專科臨床經驗不足[24]。疾病污名化也是阻礙全科醫師積極、主動診斷認知障礙的一個重要因素。作為患者“守門人”的基層醫務人員，其知識技能、服務質量直接影響患者的就診體驗，其相關知識水平差，無法為患者提供相應的醫療服務。在MCI患者本身自我效能感缺乏的情況下社區醫師也很難積極、主動地了解相關疾病知識與診療技能。

2.3組織機構 現階段我國醫療服務模式存在許多困難和矛盾，如缺乏統一、完善的社區衛生服務質量考核、評估體系；全科醫師首診制度尚未建立，多年的就醫習慣使患者傾向于選擇綜合性醫院等。有研究發現，農村中老年慢性病患者更易選擇縣級及以上醫院就診，而不是鄉鎮衛生院[25]。鄉鎮衛生院及社區服務中心等初級醫療機構醫務人員是患者的“守門人”，本應全面掌握患者疾病的第一手資料，但目前慢病管理重點未轉移到初級醫療機構。雖然目前已有相關研究對MCI管理體系進行了探索，如基于醫共體平臺對MCI患者實行三級預防診療[26]、設置認知障礙管理組[27]、醫養結合模式[28]、醫院-社區聯動下MCI照護模式[29]等，但制定重要政策前需進行細致的調研，疾病防治管理體系的完善也要經歷長期多方面探討，具體落實到社區患者層面更是需要時間和精力。

2.4MCI患者 由于生理、心理等方面的特點，男性與女性對該疾病的認識水平有不同程度的差異，且對健康管理方面的需求也有所不同。有調查結果顯示，相對于中老年男性，女性疾病認識水平較低[15]。女性人群對增加記憶檢查的需求更高。鎮雪婷等[30]發現，MCI患者認知管理依從性存在性別差異，并建議醫務人員根據性別特征為MCI個體選定適應的認知管理項目。相關研究表明，獨居、很少參加社區活動的MCI患者的疾病認知度較低，此類患者對疾病的病恥感強烈，對疾病診斷的態度較消極[15]。相比獨居老人，非獨居老人對提升軀體健康的需求更強烈，獨居、離異均會影響MCI個體參與認知管理的積極性。不同性別、生活環境的患者對疾病有不同程度的認知。患者自身對其健康狀況關注度最高，但由于社區MCI患者疾病認知度不佳，造成其就診率并不高。應著力進行相關知識的宣傳，提高MCI患者的疾病認知度，促進其積極、主動地參與到自身的健康管理中。

3 應對措施

認知障礙的疾病管理需患者的家屬及照顧者、醫務人員、組織機構、患者自身的共同努力，而患者自身在其中具有決定性作用。患者的家屬及照顧者身心負擔重、醫務人員疾病相關知識掌握欠缺、政策措施尚不完善，如何提高患者自身對疾病的認知度、提高其就診率，進而預防、延緩疾病發展是目前認知障礙疾病綜合管理的關鍵。

3.1減輕患者家屬及照顧者的負擔，為患者提供優質照顧 患者的家屬的疾病認知水平在一定程度上影響其照顧質量[31]，為社區MCI患者的家庭照顧者提供長期有效幫助，包括知識與技巧指導、開展多元化的社會支持、加強其社會支持方面的情感體驗可有效緩解其照顧壓力[32]。完善患者的家庭照顧者網絡信息服務、促進患者的家屬之間的相互交流可減輕其精神壓力，為患者提供更優質的照顧。紐曼健康系統模式、認知行為干預[33]均可改善患者的照顧者的情緒狀態，促進應對方式向積極的方向發展，使患者在一個良性循環的模式中有質量地生活。通過為患者的家屬及照顧者提供知識指導、社會支持，幫助其減輕心理及經濟負擔，以期為患者提供更優質的照顧。

3.2培養高質量醫務工作者，為患者提供專業支持 相關研究表明，醫務人員對認知障礙知識的掌握情況并不理想[24]。醫學科學在不斷向前發展，醫學工作者也需不斷地學習，醫務人員的繼續教育有其必要性和重要性。對社區醫務人員進行強化培訓可在一定程度上改善社區醫師對認知障礙患者的態度，提高認知障礙篩查率[34]。有研究表明，對社區醫師的教育支持應集中于流行病學知識、認知障礙行為問題的診斷和管理、提高全科醫師診療素質，以及加強社區醫師MCI疾病管理的考核、評估，完善獎懲措施等可提高其疾病管理的積極性。因此，為改善認知障礙的早期發現和管理，在對全科醫師進行培訓和教育方面仍有許多工作要做。醫務人員在充分掌握認知障礙疾病相關知識的情況下才能為患者提供專業支持，在基層醫療服務層面加強MCI疾病知識的傳播與普及，通過多層次、多維度的健康教育使MCI患者意識到參與認知管理的必要性，重建合理的疾病認知結構[30]。

3.3探索合理的疾病管理模式，為患者提供政策保障 目前，我國社區醫療衛生服務尚處于發展階段，慢性病預防及管理已納入我國基層公共衛生服務工作的范圍內，且已形成較為成熟的管理模式，而與高血壓、糖尿病等慢性病比較，認知障礙的管理仍有很大的提升空間，其在社區慢性病管理中的科學性與健康教育強度尚有待于加強[35]。建議對基層醫務人員進行系統化培訓、鼓勵其積極開展社區認知障礙篩查義診，豐富記憶門診宣傳渠道及方法，合理分配老年活動中心、社區服務中心等醫療資源，不斷探索合理的認知障礙管理模式，為認知障礙患者提供政策保障。

3.4增強MCI人群自我效能感，提高其自身認知管理依從性 通過減輕患者的家屬及照顧者身心負擔、提高醫務人員整體醫療素質、促進相關政策措施制定等可為MCI患者提供多方面的支持，而增強患者自我效能感、努力提高其自身管理依從性在MCI管理中具有決定性作用。自我效能由美國著名心理學專家BANDURA[36]最早提出，指個體對自己能否成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境的能力判斷、信念或主體自我把握與感受。提高MCI患者自我效能感可作為提高認知管理依從性的有效途徑，而提高MCI患者自我效能可考慮以下幾方面[30]：(1)增強個體參與認知管理的成功體驗，認知管理的干預成效是MCI個體長期堅持治療的激勵性因素；(2)認知管理獲益者現身說教及示范；(3)定期開展認知功能評估與反饋，指導患者的家庭成員提供恰當支持。應充分調動MCI患者的積極性，增強其自我效能感，從患者自身做起，形成以患者為主、多方面共同努力的綜合管理模式，改善其生活質量，進而延緩認知障礙的發展。

4 小 結

MCI患者對疾病認知度不佳，包括對疾病基本概念的理解、臨床表現與轉歸情況等。患者疾病認知不佳的原因有4個層面——患者的家屬及照顧者、醫務人員、組織機構和MCI患者，其中MCI患者自身是關鍵。通過減輕患者的家屬及照顧者的負擔、培養高質量醫務工作者、探索合理的疾病管理模式等措施、形成以MCI患者為主的綜合干預是較為理想的方式。但目前相關研究多針對癡呆患者，對MCI患者的認知度調查研究相對較少，且現有研究很少對其使用的調查工具信效度進行檢驗，造成研究結果可信度不高。因此，需制定一套信效度良好的調查工具，對MCI患者的疾病認知度進行多層次、多維度地了解，并分析其影響因素，以期為MCI患者提供針對性的知識指導，加強社區MCI的宣傳與管理，延緩疾病進展，減輕患者的家庭及社會負擔。