血漿膠體滲透壓評估失血性休克患者預后的臨床應用價值*

伍國芳，羅玉金，葉 琴

(婁底市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 婁底 417000)

失血致低血容量性休克是常見急癥，失血性休克可誘發(fā)炎癥因子的釋放、細菌移位、全身炎癥反應綜合征，以及凝血功能障礙等，導致全身多器官功能衰竭，是嚴重創(chuàng)傷并發(fā)癥和重要致死因素之一[1-4]。患者失血量大，血漿蛋白水平下降，嚴重的低蛋白血癥往往容易導致后期的全身性感染和多器官功能障礙綜合征，以及全身性感染和多器官功能障礙[5]，同時會加劇血漿蛋白的丟失。RAHBAR等[6]發(fā)現，創(chuàng)傷和失血性休克患者血漿膠體滲透壓(PCOP)明顯下降，且與血漿蛋白顯著相關，PCOP低于16.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)可作為損傷嚴重程度的預測指標，對患者的液體治療具有指導意義[7]。本研究探討PCOP評估失血性休克患者預后的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2020年12月本院急診救治并住院的失血性休克患者60例，均符合失血性休克的診斷標準。臨床表現為面色蒼白、四肢濕冷、精神煩躁或萎靡、脈細數、呼吸急促或發(fā)紺、血壓降低、脈壓小、尿少等，結合中心靜脈壓、休克指數或肺動脈楔壓等指標進行綜合判斷。排除不符合失血性休克診斷麻醉，有引起低蛋白血癥(如肝硬化、腎病綜合征、慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等)疾病史、急診入院前有大量膠體液輸入及大量液體復蘇者。急診接診即對患者PCOP水平進行檢測，按急診接診時不同PCOP的分為A組(PCOP>16.5 mm Hg，33例)和B組(PCOP≤16.5 mm Hg，27例)。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者臨床治療及液體復蘇均按相關指南規(guī)范操作。

1.2.2PCOP檢測 急診接診即采用德國BMT-923膠體滲透壓測定儀(Osmomat050，Gonotex Berlin)對2組患者進行PCOP檢測，儀器精密度為0.1 mm Hg。同時測定2組患者動脈血氣。

1.2.3觀察指標 記錄2組患者急診接診時血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)、乳酸(Lac)值；對比2組患者圍手術期濃縮紅細胞、血漿、液體總入量、去甲腎上腺素輸注量等。觀察2組患者術后再出血、凝血功能障礙、傷口感染發(fā)生率及病死率。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、體重指數、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組中度休克者明顯少于A組，重度休克者明顯多于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者急診接診時Hb、Hct、Lac比較 B組急診接診時Hb、Hct均明顯低于A組，Lac明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者急診接診時PCOP、Hb、Hct、Lac比較

2.32組患者圍手術期濃縮紅細胞、血漿、液體總入量、去甲腎上腺素用量比較 B組圍手術期濃縮紅細胞、血漿、液體總入量均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組圍手術期去甲腎上腺素用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者圍手術期濃縮紅細胞、血漿、液體總入量、去甲腎上腺素用量比較

2.42組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較 B組術后再出血、凝血功能障礙、傷口感染發(fā)生率均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者死亡率病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較[n(%)]

3 討 論

失血性休克是指各種病因引起的機體血容量急劇丟失，導致有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液嚴重灌注量不足，由此導致全身組織細胞功能代謝障礙及結構損傷。失代償時臨床表現為面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志淡漠和血壓降低，嚴重者致多器官功能障礙，實驗室檢查表現為貧血、Hct降低、酸中毒、凝血功能障礙等。Hb、Hct越低表明失血越多，病情越嚴重，血Lac是反應組織氧代謝的良好指標，目前認為，血Lac水平與危重病嚴重程度和預后有關[8-10]。失血性休克的治療主要為對因、快速擴容、糾正貧血、維持水電酸堿失衡、血管活性藥物的使用及支持對癥治療。失血越多血制品及液體的輸注越多，大量輸血引起凝血功能障礙及再出血發(fā)生率增加，液體輸注不當會增加機體感染和傷口愈合不良發(fā)生率，影響患者的預后。

PCOP是指不能通過血管膜的非彌散物質本身的濃度對血管膜產生的滲透壓，70%的PCOP由清蛋白形成，其余由纖維蛋白原、球蛋白等大分子非離子物質形成，故PCOP主要取決于清蛋白。PCOP正常值為25 mm Hg左右，不足總滲透壓的1%，但在維持血管內外水平衡及防止肺水腫方面具有重要的調節(jié)作用。PCOP是血漿蛋白對抗血漿中水分從血管內移至血管外的一種牽制力，正常生理狀況下PCOP對穩(wěn)定血容量，預防組織水腫具有重要作用，PCOP在微循環(huán)液體平衡方面也具有十分重要的作用， PCOP下降將破壞這種平衡，導致液體在組織間隙潴留，引起組織水腫和功能障礙[11]。失血性休克患者PCOP的維持有賴于血漿蛋白水平和人工膠體成分的參與，失血性休克患者由于大量血容量的丟失、大量液體輸入及其他原因導致血漿蛋白丟失和稀釋，致血漿清蛋白水平下降， PCOP會有不同程度降低。

目前，國內有研究表明，PCOP可作為預測患者病情危重與預后的指標。崔海彬[12]通過對肝硬化失代償期血漿滲透壓的特點分析及各評分方法的比較發(fā)生，通過對PCOP的監(jiān)測能更好地幫助臨床醫(yī)師正確評估患者預后，并及時采取有效治療措施。鐘雪飛[13]研究表明，PCOP指導下早期目標指導性治療感染性休克能縮短患者在重癥監(jiān)護病房留置時間，降低14 d病死率及多器官功能障礙綜合征發(fā)生率。因此，PCOP在預測危重癥患者病情嚴重程度及預后方面具有重要價值。

失血性休克患者血容量變化大，PCOP變化也大，但PCOP與失血性患者預后的相關文獻報導較少見。本研究B組患者急診接診時Hb、Hct均明顯低于A組，說明失血性休克患者失血嚴重程度與PCOP下降程度密切相關。失血越多需補充的液體越多才能達到有效的液體復蘇效果，故本研究B組患者圍手術期濃縮紅細胞、血漿、液體總入量均明顯高于A組。失血越多凝血障礙及手術再出的可能性越大，血漿蛋白丟失越多、清蛋白越低機體抗感染的能力下降，與本研究結果吻合。

綜上所述，PCOP與失血性休克患者病情嚴重程度及并發(fā)癥的發(fā)生密切效果，PCOP可作為失血性休克預后的指標之一。但因本研究樣本數小，得出的結論只能說明一定的趨勢，PCOP在臨床中的應用值得進一步的考證和研究。