產后創傷后應激障礙現狀及影響因素分析*

沈子晨，楊正霞，江海嬌，吳良風，曹衛平

(1.皖南醫學院第一附屬醫院，安徽 蕪湖 241001；2.鎮江市第四人民醫院 產科，江蘇 鎮江 212000)

新生命的誕生對一個家庭來說通常是幸福的事情，但對產婦而言，分娩本身可能是一種創傷性的經歷[1]。有研究表明，多達1/3的女性認為分娩對其心理造成了不同程度的創傷[2]，且有可能發展為產后創傷后應激障礙(PTSD)[3]。產后PTSD是指產婦受分娩創傷后發生的延遲性精神病理性反應的應激障礙[4]。其不僅會使產婦產生強烈的消極心理反應，還會像一顆小石子投入水中激起層層漣漪，危及家庭、社會、醫護人員，甚至會影響后續的生育意愿[5]。盡管產后PTSD的危害較多，但在產科醫療中產后PTSD仍未被充分重視，而且與產后抑郁癥不同，產后PTSD并沒有進行常規篩查[6]。目前，我國關于產后PTSD的研究較少見，在《精神障礙診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)對產后PTSD診斷標準的修訂后尚無按照最新診斷標準評估其發生現狀的相關調查研究。因此，本研究采用唯一符合DSM-5標準的城市分娩創傷量表(City BiTS)對產后女性進行了問卷調查，旨在了解我國產后PTSD發生現狀，并探討其影響因素，為今后實施有針對性的護理措施提供依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 2019年6-10月采用方便抽樣法選取江蘇省鎮江市2所三甲醫院248名產后女性作為研究對象。根據影響因素分析的樣本量要求，樣本量應為變量數的10～15倍[7]；同時，考慮到無效樣本、精力等因素最終確定樣本量為260例。

1.1.2納入標準 (1)年齡大于或等于18歲；(2)產后0～12個月；(3)具有正常的溝通能力，能理解本研究問卷內容。

1.1.3排除標準 經說明本研究目的后拒絕參與本研究者。

1.2方法

1.2.1一般資料調查 采用自行設計的一般資料調查表調查研究對象一般資料，包括年齡、職業、產次、文化程度、婚姻狀況、分娩類型、產后時間、妊娠期并發癥、受孕方式，以及嬰兒性別、體重、Apgar評分、是否轉入新生兒重癥監護室(NICU)等。

1.2.2City BiTS評分 City BiTS是2018年倫敦大學AYERS等[6]基于DSM-5中PTSD的最新診斷標準編制，經沈子晨等[8]翻譯后修訂，共包含29個條目、2個維度，是用于測量產后PTSD的自評量表。根據是否經歷創傷事件(標準A，0=否，1=是)、相關癥狀出現頻率(標準B～E，0=完全沒有，1=1次，2=2～4次，3=5次以上)、癥狀持續時間(標準F，0=不足1個月，1=1～3個月，2=3個月以上)、是否存在痛苦和社會功能障礙(標準G，0=否，1=有時，2=是)及癥狀是否與藥物有關(排除標準H，0=否，1=有時，2=是)評定產婦是否存在產后PTSD。同時滿足標準A～E并排除標準H可診斷為產后標準PTSD。標準B～E的總體癥狀評分為0～60分，分數越高表示PTSD癥狀越嚴重。原量表的Cronbach′s α系數為0.925，各維度的Cronbach′s α系數為0.921～0.916，具有較好的信效度。

1.2.3愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)評分 EPDS是國際公認且被廣泛應用的產后抑郁癥篩查量表，其英文原版是COX等[9]于1978年編制形成，香港中文大學LEE等[10]于1998年將其翻譯為中文版量表，共10個條目，采用4級評分，按癥狀嚴重程度分別賦值0～3分(0=從未，1=偶爾，2=經常，3=總是)。將總分大于或等于13分作為篩查產后抑郁的臨界值,得分越高表示抑郁程度越嚴重。該量表的信效度較好，Cronbach′s α系數為0.89。

1.2.4狀態焦慮量表(STAI-S)評分 STAI-S是狀態-特質焦慮問卷(STAI)的分量表，是由SPIELBERGER等于1983年編制形成，1988年被譯為中文版本[11]。STAI為自評量表，共40個條目，第1～20條目是STAI-S，主要用于反映即刻的或最近某一特定時間的恐懼、緊張、憂慮等體驗或感受，可用來評價應激情況下的焦慮水平。第21～40條目為特質焦慮量表(STAI-T)，用于評定經常的情緒體驗。有研究表明，產婦以狀態焦慮為主[12]，所以本研究僅采用STAI-S評估產后女性近期焦慮狀況。條目采用1～4級評分，總分為20～80分，得分越高表示焦慮癥狀越嚴重。將總分大于或等于40分作為產后焦慮癥陽性值。該量表信效度良好，Cronbach′s α系數為0.920。

1.2.5問卷發放和收集 經醫院科研倫理審核同意后由研究組成員于2所三甲醫院產科門診進行問卷的發放和回收，調查前向研究對象說明本研究的目的，取得其配合。當場發放問卷，當場收回。共發放260份問卷，剔除無效問卷后得到有效問卷248份，有效回收率為95.4%。

2 結 果

2.1產后PTSD發生現狀 248名產后女性City BiTS總體癥狀得分為0～58分，平均(8.76±11.05)分，20.16%的產后女性認為自己或孩子在分娩時會嚴重受傷，13.71%的產后女性認為自己或孩子在分娩時會死亡，52.42%的產后女性在產后6個月內出現癥狀。42.74%的產后女性癥狀持續在1～3個月，且31.85%的產婦因此感到痛苦。見表1。總體而言，26.61%(66/248)的產后女性達到了診斷標準A。64.92%(161/248)的產后女性達到了標準B(再體驗癥狀)，標準C(回避癥狀)陽性率為33.87%(84/248)，標準D(消極認知和情緒)陽性率為33.06%(82/248)，標準E(高度警覺狀態)陽性率為38.31%(95/248)，248名產后女性中無人滿足排除標準H。22名產后女性符合DSM-5中對PTSD的診斷標準A～E并排除標準H，即產后PTSD檢出率為8.87%。

表1 產后PTSD條目分布特征(n=248)

2.2單因素分析 不同婚姻狀況、孕周、分娩類型、受孕方式、妊娠期并發癥，以及新生兒是否轉入NICU產后女性產后PTSD發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析[n(%)，n=248]

續表2 單因素分析[n(%)，n=248]

續表2 單因素分析[n(%)，n=248]

2.3產后PTSD與產后抑郁、焦慮的相關性 產后抑郁平均總分為(6.36±5.18)分，狀態焦慮平均總分為(38.02±6.68)分。City BiTS各維度得分及癥狀總分與產后抑郁、狀態焦慮總分均呈正相關，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 產后PTSD與產后抑郁、狀態焦慮的相關性(r)

2.4產后PTSD影響因素分析 孕周、分娩類型、是否轉入新生兒重癥監護室、狀態焦慮、產后抑郁是產后PTSD的影響因素。見表4。

表4 產后PTSD影響因素的二元logistic回歸模型分析

3 討 論

3.1產后PTSD發生現狀 本研究結果顯示，248名產后女性符合DSM-5對PTSD的所有診斷標準者22名，陽性檢出率為8.87%，略低于美國女性一生的PTSD總體患病率(10.4%)[13]，說明分娩本身作為一種正性應激在一定程度上對產婦的精神心理具有保護作用[14]，但同時也具有一定的心理創傷性，可發展為產后PTSD。本研究結果顯示，大多數(52.42%)產后女性癥狀在產后6個月內出現，42.74%的產后女性癥狀持續了1～3個月，且31.85%的產后女性因此感到痛苦，提示受到分娩創傷會長時間影響產后女性的心理狀態，嚴重降低其生活質量。因此，臨床工作者應提高對產后女性的關注度，尤其是在產后6個月內應給予有效的心理評估，并通過各種健康宣教方式進行心理疏導，給予良好的社會支持及幫助。四大癥狀群中發生率最高的是再體驗癥狀，其次是警覺性增高癥狀，與黃雯婧等[15]研究結果一致。再體驗癥狀群中陽性率最高的條目為“一想起分娩就感到緊張或焦慮”，分娩過程中的疼痛，對未知環境的恐懼，甚至分娩中急轉剖宮產均會對產婦造成不同程度的心理創傷，使產婦接觸到分娩相關事物時難以抑制地反復出現痛苦回憶或感到緊張、焦慮。警覺性增高癥狀中陽性率最高的條目為“睡眠質量差(不是由于嬰兒的睡眠模式造成的)”，產后女性生理發生巨大變化，宮縮及傷口疼痛、產后體液重新分布引起的多尿均會影響其睡眠。此外，產后母親角色適應程度、生活環境變化、對嬰兒和自身健康的擔憂等會加重產后女性的心理負擔，影響其睡眠質量。睡眠越差者心理應激強度越高，越容易發生產后PTSD[16]。

3.2產后PTSD影響因素分析

3.2.1孕周 本研究結果顯示，早產或過期產是發生產后PTSD的危險因素。早產或過期產對產婦而言是意外的分娩經歷，尤其早產經歷是嚴重的負性應激事件。產婦在無前期心理準備的情況下宮縮突然發作，分娩時機提前，使產婦感到自己及胎兒的生命受到威脅[17]。此外，產婦還要承受嬰兒出生即轉入NICU、生命體征不穩定、死亡風險性較高、經濟負擔較重等額外因素，持久的焦慮會使產婦產生失敗感、負罪感等負性情緒，導致產婦遭受嚴重的心理創傷[18]。因此，醫護人員應重視早產兒母親的心理及情緒變化，及時給予其信息與情感支持，可通過小型講座、質性訪談、放松訓練等方式使產婦獲得更多早產兒護理技能，同時，進行心理疏導，從而緩解壓力，降低分娩創傷發生率。

3.2.2分娩類型 本研究結果顯示，不同分娩類型產后女性產后PTSD發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；與自然分娩、計劃剖宮產比較，器械輔助分娩和緊急剖宮產的產后女性更容易發生產后PTSD，與金微等[19]研究結果一致。產鉗、吸引器等輔助分娩器械被認為是“冰冷”的工具，不僅增加了產婦生理上的疼痛，還會造成嚴重的心理創傷，使其痛苦、無助、感到被侵犯[20]。緊急剖宮產是意外且痛苦的分娩經歷，會進一步加重產婦的負性分娩體驗，分娩中的突發事件或緊急情況使產婦感到恐懼、產程失控，高水平的干預增加了分娩應激強度，造成分娩創傷，甚至發生產后PTSD。因此應提升產婦分娩的心理準備度，對分娩中可能發生的緊急情況及會使用到的干預措施進行產前教育，以緩解出現緊急狀況時的恐懼感，在分娩中給予連續性信息及心理支持，同時，關注產婦的產后心理健康狀況，對不良情緒進行系統的疏導能有效降低分娩創傷發生率。

3.2.3是否轉入NICU 本研究結果顯示，嬰兒出生后轉入NICU是產婦發生產后PTSD的危險因素。轉入NICU的患兒往往是伴有并發癥的高危新生兒，由于母嬰分離，產婦對嬰兒病情的知情程度低，并且沒有決定權，導致產婦常感到無助和焦慮。此外，通過母乳喂養維持高水平的催乳素可有效降低產婦的應激水平[21]，而轉入NICU的嬰兒缺乏母乳喂養，導致母親的分娩體驗和角色適應均較差，并且影響母嬰依戀的發展，從而導致產后PTSD的形成。

3.2.4心理健康狀態 本研究結果顯示，產后焦慮、抑郁與產后PTSD的發生呈正相關，產婦焦慮、抑郁得分越高City BiTS得分也越高。原因可能是合并產后抑郁的女性心理更加敏感、脆弱，產生負性分娩體驗的風險更高，而消極的分娩體驗是導致產后PTSD的主要原因[22]。有焦慮性格特質的產后女性往往對自己和嬰兒的健康更加擔心，面對困難或意外更易感到沮喪和自責[23]。因此，臨床工作者應加強對孕產婦的心理健康關注，全面評估其心理狀態，主動溝通，重視產婦的情感需求，同時，做好支持性護理和心理疏導，從而提升產婦的分娩體驗，降低產后PTSD發生率。

綜上所述，符合DSM-5標準的產后PTSD陽出率為8.87%，超過1/3的產婦至少出現1種癥狀群，且受孕周、分娩類型、是否轉入NICU、產后焦慮、抑郁的影響。雖然該疾病發生率較高，但未能引起足夠的重視。因此，建議臨床工作者制定規范化產后PTSD的評估及管理流程，高度重視對易受分娩創傷的高危產婦，可借助互聯網醫療對產婦進行長期隨訪，滿足產婦的支持照護需求，提升其情緒調節能力，從而改善其生活質量。