術前團體認知行為干預對無痛人流手術患者麻醉與術后心理的影響*

甘 霖，俞 瑾，湯遠霞，韓 容，蔣成剛，劉朝文△

(重慶市婦幼保健院：1.麻醉科；2.心理科，重慶 401120)

無痛人工流產(人流)手術是終止早期妊娠的首選方式[1]，雖然全身麻醉下患者不存在痛感，但由于婚育觀念、性知識缺乏等因素影響，絕大部分女性對人流手術均存在一定心理負擔[2]，包括焦慮、恐懼、抑郁等情緒。人流綜合征是在流產手術中或術后出現的表現為惡心、嘔吐、心動過緩、心律不齊、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓的一種臨床綜合征，嚴重時會出現血壓下降、暈厥、抽搐，甚至心搏驟停等，其原因是神經、精神綜合作用的結果，與心理因素密切相關[3-4]。團體認知行為干預(GCBC)是以認知行為治療理論為基礎，運用團體心理治療的形式并結合團體治療的療效因子優勢達到改善個體認知、情緒和行為的目的，并最終達到知、情、意三者和諧統一的一種心理治療方式。本研究評價了GCBC對人流手術患者焦慮、抑郁的改善狀況及麻醉相關指標與人流綜合征的影響，探索了GCBC在術前麻醉評估中的指導應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2019年1-11月本院收治的行無痛人流手術者240例，采用隨機數字表法分為對照組(CON組)和干預組(GCBC組)，每組120例。最終完成測評納入統計數據231例，其中CON組115例，GCBC組116例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.1.2納入標準 (1)意外受孕，經B超檢查診斷為宮內早孕或稽留流產；(2)孕周小于12周；(3)初次行人流手術；(4)初中以上文化水平；(5)自愿行無痛人流手術；(6)同意并簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)合并嚴重系統性疾病，如控制不佳的高血壓、糖尿病，肝、腎功能不全等；(2)既往有人流史或其他婦科手術麻醉史；(3)合并明確的精神系統疾病，如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、雙相情感障礙等；(4)智力缺陷，無法完成問卷及心理咨詢者。

1.1.4剔除標準 (1)未完成完整測評者；(2)術中大出血、子宮穿孔、人流失敗等需要轉住院治療者；(3)嚴重呼吸抑制、過敏反應等需要特殊治療者。

1.2方法

1.2.1術前評估 2組患者術前經麻醉門診評估符合麻醉標準后由心理醫生進行心理問卷測評，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]、焦慮自評量表(SAS)[6]評估患者術前心理狀態。HAMD共17項，評分越高表示抑郁病情越重，0～<8分為無抑郁，8～<18分為輕度抑郁，18～<25分為中度抑郁，25～52分為重度抑郁[5]。SAS采用4級評分法，主要評定近1周內癥狀出現頻度，評分標準：1分為沒有或很小時間，2分為小部分時間，3分為相當多時間，4分為絕大部分或全部時間；共計20個項目，總分為80分。標準分=題目累計分×1.25，標準分得分界值為50分，50～<60分為輕度焦慮，60～<70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[6]。

1.2.2干預方法 CON組按常規診療程序進行，不參與GCBC。GCBC組測評后由具備GCBC資質的心理醫生對患者進行GCBC，給予專業心理指導與情緒放松治療。術后1～2周內麻醉門診隨訪，完成術后心理測評及滿意度調查。

1.2.3GCBC 參與本研究的臨床心理醫生均經過GCBC相關培訓。團體分組為8人次人流患者為一組，每組成員在2周內均接受4次團體輔導，通過改變個體的認知行為模式增進其情緒管理能力，從而降低其情緒紊亂的發生和發展，同時，減少情緒的負面影響。具體方法包括情緒體驗與宣泄、ABC[Activating event(事情發生的誘因)、Consequence(后果，即事情產生后的感受與行為)、Belief(對事情產生的看法與解釋)]理論與情緒管理、認知建構與行為訓練和團隊互助支持[7]。

1.2.4同質性控制 每批次團體治療均由2名主治醫師以上專業技術職務的心理醫生參與，遵循標準化團體干預操作手冊進行干預，以確保不同干預小組之間的同質性。

1.2.5麻醉方法 2組患者術前均禁食、禁飲8 h以上，靜脈緩慢推注丙泊酚(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20203571)1.5～2.0 mg/kg、地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329)0.05～0.10 mg/kg，間斷推注丙泊酚0.5～1.0 mg/kg維持麻醉。術中監測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度等。常規面罩吸氧(5 L/min)。

1.2.6觀察指標 記錄2組患者術前一般資料、術中呼吸抑制發生率、單位時間丙泊酚用量、人流綜合征發生率、術后視覺模擬疼痛量表(VAS)評分，以及惡心、嘔吐發生率等。記錄2組患者手術前后SAS、HAMD評分及滿意度。單位時間丙泊酚用量=丙泊酚總消耗量/手術時間(mg/min)，人流綜合征定義為圍手術期出現顯著心動過緩(<40次/分)、心律失常、血壓下降、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓等3項以上者。心動過緩定義為心率小于50次/分。呼吸抑制定義為無自主呼吸需進行輔助通氣者。滿意度采用百分制，分數越高表示滿意度越高。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、身高、體重、體重指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者手術前后SAS、HAMD評分及滿意度比較 2組患者術后SAS、HAMD評分均較術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；GCBC組患者術后SAS、HAMD評分下降更為明顯，與CON組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。GCBC組患者滿意度明顯高于CON組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后SAS、HAMD評分及滿意度比較分)

2.32組患者麻醉相關指標比較 2組患者術中心動過緩、嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；GCBC組患者呼吸抑制、惡心、人流綜合征發生率、單位時間丙泊酚用量、術后VAS評分均明顯低于CON組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉相關指標比較

續表3 2組患者麻醉相關指標比較

3 討 論

無痛人流手術具有時間短、創傷性較小、術中術后患者相對舒適等特點，但對女性的身心仍會造成嚴重創傷。有研究表明，20%接受人流手術的女性受焦慮、抑郁、創傷后應激障礙等心理并發癥的影響[2-3]。許多接受人流手術的患者年齡相對年輕[8]，呈現明顯年輕化趨勢，據文獻報道，25歲以內流產女性占47.5%[9]。接受人流手術的患者，尤其是首次接受人流手術的患者由于婚戀與自我保護知識的相對不足，常對手術過度焦慮和恐懼，這一系列情緒反應往往成為潛在威脅麻醉安全的危險因素，可能增加人流綜合征發生率，也不利于患者術后的身心恢復，降低了生活質量和生活滿意度[10]。

認知行為干預是通過改變個體認知影響機體行為的一系列心理治療方法的總稱。國內外多項研究表明，GCBC可幫助患者糾正錯誤認知,提升心理一致感，提高心理應對能力和對疾病的自我控制感，從而主動改善不良情緒，使其能夠理性面對困難和挫折，更好地適應社會[11-15]。GCBC在麻醉術前評估中的應用價值尚不清楚，本研究通過對GCBC組術前進行GCBC，采用舒緩音樂松弛身心、團體成員互相鼓勵解答疑慮、疏導不良情緒并適度進行場所暴露等方式引導人流手術患者正確認識手術麻醉，減輕心理負擔。結果顯示，GCBC組患者術中呼吸抑制、惡心、人流綜合征發生率、單位時間丙泊酚用量、術后VAS評分均明顯低于對照組，且術后SAS、HAMD評分下降更為明顯，提高了手術患者的整體滿意度。

綜上所述，GCBC能顯著改善人流手術患者術后不良情緒，有利于手術麻醉的順利進行，減少手術麻醉并發癥，如術后惡心、嘔吐、人流綜合征發生率，降低術后抑郁、焦慮情緒的發生，提高手術麻醉滿意度，提升患者術后整體身心情緒及生活質量，是高效、經濟且可行性高、值得推廣應用的心理治療方式。本研究的不足之處在于只選擇了人流手術麻醉這一常見短小手術，對GCBC在其他癌癥或重大手術患者術前心理干預的效果仍有待于探究；對人流手術因涉及相關隱私，GCBC與一對一干預的效果優劣尚需進一步探討；本研究僅進行了術后短期測評，對人流手術患者進行GCBC的療效時效性、持續時間、頻次仍需進一步探索。