Er：YAG激光去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術(shù)中的療效評價

郭 濤，楊 婷，許 音，張鵬飛，張雨茵，許云海

(河北省胸科醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050041)

下頜第三磨牙低位阻生齒是常見的口腔疾病之一，因其位置低，手術(shù)視野差，拔除前常需磨除部分牙槽骨，是口腔外科門診中難度較大的手術(shù)。文獻報道,患者在阻生齒拔除術(shù)后，易出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛、面部腫脹及張口受限等不良反應(yīng)，極大地降低了生活質(zhì)量[1-2]。對于患者來說，拔牙術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥成為了拒絕拔牙的主要原因，目前，雙氯芬酸鈉、地塞米松等抗炎鎮(zhèn)痛藥被廣泛用于緩解拔牙術(shù)后諸多并發(fā)癥，但其本身可能會導(dǎo)致胃腸道不適、過敏反應(yīng)等癥狀[3]。隨著口腔微創(chuàng)理念的提出及倡導(dǎo)，激光技術(shù)已經(jīng)被廣泛用于各種口腔疾病的診療中，如摻鉺釔鋁石榴激光(Er：YAG)應(yīng)用于扁平苔癬、牙體脫敏等疾病[4-5]。已有研究表明，波長為2 940 nm的Er：YAG激光還可用于切割骨組織，相比傳統(tǒng)的高速渦輪牙鉆去骨，Er：YAG激光能夠被骨組織中的水及無機成分吸收，產(chǎn)生的熱損傷較小，不易產(chǎn)生骨組織碎屑，止血效果好，令術(shù)者的視野更清晰，且無震動及噪音，患者舒適度高[1]。其特有的殺菌和生物刺激還可以促進軟硬組織的愈合。目前，國內(nèi)尚未有文獻報道Er：YAG激光去骨法在阻生齒拔除術(shù)中應(yīng)用。本研究對比Er：YAG激光與傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術(shù)中的療效，以期望更好地指導(dǎo)醫(yī)生的臨床工作。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月—2019年6月于河北省胸科醫(yī)院口腔科被診斷為下頜低位垂直阻生齒并接受拔除治療的患者60例，根據(jù)阻生齒骨阻力去除方式將患者分為傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆去骨組(傳統(tǒng)去骨組)和Er：YAG激光去骨組(激光去骨組)各30例。傳統(tǒng)去骨組男性13例，女性17例，年齡19～38歲，平均(29.03±4.14)歲。激光去骨組男性16例，女性14例，年齡18～44歲，平均(30.57±5.96)歲。2組性別、年齡均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①經(jīng)口內(nèi)及影像學(xué)檢查確診為下頜第三磨牙低位垂直阻生齒，存在骨阻力需要翻瓣去骨者；②拔牙位點無急性炎癥；③患者張口度正常；④能夠配合術(shù)中及術(shù)后回訪。排除標準：①有精神性疾病、認知功能及智力障礙；②伴隨嚴重臟器官疾病以及肝腎功能不全；③存在拔牙禁忌證或不能耐受拔牙；④妊娠期及哺乳期婦女。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法 所有阻生齒拔除術(shù)均由同一名醫(yī)生進行，根據(jù)隨機分配原則決定骨阻力去除方法。2組患者均給予術(shù)前口腔消毒，采用含腎上腺素1∶100 000的2.5%利多卡因行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉，起效后常規(guī)消毒鋪巾，用15號刀片行合適的牙齦切口后，翻瓣，充分暴露手術(shù)視野。

1.2.1激光去骨組 使用Er：YAG激光治療儀(Fotona,Ljubljana,Slovenia)接觸式去除骨阻力至暴露阻生齒牙冠外形高點(參數(shù)：SSP模式，250 mJ，20 Hz，5 W，水：4，氣：8)(圖1)，使用微創(chuàng)牙挺拔除患牙，充分搔刮牙槽窩，并用大量生理鹽水沖洗，復(fù)位牙槽窩，3.0絲線對位縫合創(chuàng)口。所有患者拔牙側(cè)頰部皮膚在術(shù)后24 h內(nèi)給予冰敷，術(shù)后均不給予止痛藥及消除腫脹的藥物，囑服用阿莫西林1 g，2次/d，間隔12 h，連續(xù)3 d；同時自行使用0.12%洗必泰連續(xù)口腔沖洗7 d，3次/d。

圖1 激光去骨法

1.2.2傳統(tǒng)去骨組 采用高速渦輪機、長裂鉆去除骨阻力，其他處理措施同激光去骨組(圖2)。

圖2 傳統(tǒng)車針去骨法

1.3測量指標

1.3.1術(shù)后疼痛評價 在拔牙術(shù)后第1、3、7天采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估患者疼痛程度，0～10分，0分為基本無痛，分數(shù)越高代表疼痛越嚴重。

1.3.2面部腫脹程度 分別用軟尺測量患者術(shù)前及術(shù)后第3、7天拔牙側(cè)外眥到下頜角、口角至耳屏中心、下頜角至口角、耳屏中心至頦頂點的距離，并計算平均值，以術(shù)前術(shù)后面部測量差值來評估患者面部腫脹程度。

1.3.3張口受限程度 評估患者術(shù)后第3、7天最大無痛張口時，上下中切牙切緣間的垂直距離：輕度張口受限為上下切牙切緣間僅可放置2橫指，2～2.5 cm；中度張口受限為上下切牙切緣間僅可放置1橫指,1～2 cm；重度張口受限為上下切牙切緣間距不足1橫指,<1 cm。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗和重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1疼痛程度VAS評分比較 2組患者術(shù)后疼痛程度VAS評分隨著時間的延長有所降低，激光去骨組術(shù)后疼痛程度VAS評分低于傳統(tǒng)去骨組,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組拔牙術(shù)后VAS評分比較

2.2面部腫脹程度比較 術(shù)后第3天，激光去骨組患者面部腫脹程度低于傳統(tǒng)去骨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天，2組患者面部腫脹程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組拔牙術(shù)后面部腫脹程度比較

2.3張口受限程度比較 術(shù)后第3天,激光去骨組患者張口受限程度低于傳統(tǒng)去骨組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天,2組患者張口受限程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組拔牙術(shù)后張口受限程度比較

3 討 論

在阻生齒拔除術(shù)中，下頜低位阻生智齒由于位置特殊，手術(shù)較為復(fù)雜，患者在術(shù)后更易出現(xiàn)疼痛、腫脹、出血、張口受限等并發(fā)癥，對患者的生理及心理造成雙重打擊[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人牙科畏懼癥發(fā)生率高達69%，因此，微創(chuàng)拔牙已經(jīng)成為了口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢[6-7]。目前，臨床醫(yī)師多采用骨鑿去骨法和高速渦輪去骨劈冠法來拔除下頜低位阻生智齒，骨鑿法由于連續(xù)的敲擊力量會加重患者術(shù)中恐懼，甚至出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。雖然渦輪機高效的切割能力能夠有效去除骨性和牙性阻力，但在高速渦輪機的使用過程中，容易將周圍的軟組織卷入，且其飛濺的水霧混合著患者的體液，不利于無菌操作，加大了術(shù)后感染發(fā)生的可能性，還可能加大某些傳染性疾病的傳播。同時，高速渦輪機轉(zhuǎn)動產(chǎn)生的熱可能會損傷骨組織，患者在術(shù)后發(fā)生腫痛、張口受限等癥狀的現(xiàn)象仍較為常見[8]。在軟組織創(chuàng)傷相同的情況下，骨損傷是影響拔牙術(shù)后愈合的首要因素，如何最大限度減少去骨過程造成的不良反應(yīng)，無疑是微創(chuàng)牙槽外科關(guān)注的熱點[8]。從19世紀開始，不同波長短脈沖激光的發(fā)展實現(xiàn)了對牙體硬組織和骨組織的有效切割，波長為2 900～3 000 nm的激光最適合切割骨組織[4]。目前，波長為2 940 nm的Er：YAG是唯一被美國食品和藥物管理委員會批準用于口腔疾病治療的激光類型，可用于去齲備洞、切割系帶、去骨劈冠等臨床操作中。Er：YAG的激光能量能夠被照射區(qū)的羥基磷灰石和水分子大量吸收，體積膨脹產(chǎn)生的瞬時壓力產(chǎn)生了微爆炸效應(yīng)，從而實現(xiàn)對軟硬組織的切割作用[9]。近年來的研究已經(jīng)證實，Er：YAG激光僅能穿透0.1 mm的骨組織，其切割精確度高，而其消融的碎片能夠帶走大部分能量，因此剩余的熱能不會對周圍軟組織產(chǎn)生熱損傷，使得整個操作過程安全可靠。Er：YAG激光還利于周圍血管的封閉，能夠有效減少手術(shù)出血。同時，Er：YAG激光具有殺菌性，能降低患者術(shù)后感染概率，其特有的生物刺激性還能促進軟硬組織的愈合，且激光在使用過程中不會產(chǎn)生震動和噪音，可有效緩解患者在手術(shù)中的恐懼心理[10-12]。目前，Er：YAG激光用于拔除下頜阻生智齒的研究極少，國內(nèi)還缺乏相關(guān)報道，因此本研究旨在探究Er：YAG激光去骨法在下頜低位阻生智齒拔除術(shù)中的療效，希望尋求一種操作方便、治療效果好、能夠有效緩解患者在術(shù)中的恐懼，并減少術(shù)后并發(fā)癥的阻生齒拔除方法，為臨床治療提供新思路。

在下頜阻生智齒拔除術(shù)后，由于軟硬組織創(chuàng)傷較大，常導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后疼痛。下頜智齒拔除后，高達84.7%患者需要服用止痛藥，其中嚴重疼痛者占15.4%[13]。在臨床實驗過程中，疼痛程度是一個復(fù)雜的主觀評估參數(shù)，受到患者軀體、心理、行為認知等多種因素的影響。目前，對疼痛指數(shù)評估的方法包括VAS、數(shù)字評分法、Wong-Banker面部表情量表法等，其中VAS法簡單有效，易操作，可重復(fù)，已經(jīng)在臨床上被廣泛使用[14]。本研究記錄比較不同時間點2組患者術(shù)后第1、3、7天的疼痛VAS評分。結(jié)果顯示，2組患者疼痛程度VAS評分均隨時間延長呈顯著降低趨勢，且激光去骨組患者疼痛程度VAS評分明顯降低得更快。Giovannacci等[1]報道，Er：YAG激光去骨組在術(shù)后第0、1、3天疼痛程度低于傳統(tǒng)牙鉆組，但在第7天2組疼痛程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Civak等[15]發(fā)現(xiàn)雖然激光去骨與傳統(tǒng)牙鉆去骨相比，患者在疼痛程度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但傳統(tǒng)牙鉆組患者的疼痛卻持續(xù)得更久。與高速渦輪牙鉆去骨相比，激光能夠有效降低患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，這可能與其快速清潔、無震動精確去除骨組織的特性有關(guān)，Er：YAG激光獨特的生物調(diào)節(jié)性可以產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的效果，從而緩解患者的術(shù)后疼痛[11,16]。目前，對于Er：YAG激光如何緩解患者拔牙術(shù)后疼痛的機制尚不明確，未來需要進一步的研究證實。

在下頜阻生智齒拔除術(shù)中，面部腫脹也是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，常開始于拔牙術(shù)后12～24 h，3 d左右達到高峰，而后逐漸消退[17]。且由于術(shù)中張口時間過長、術(shù)后面部腫脹、疼痛等因素的影響，患者在下頜阻生智齒拔除術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的張口受限[18]。本研究中，術(shù)后第3天，激光去骨組患者腫脹程度、張口受限程度均顯著低于傳統(tǒng)去骨組，術(shù)后第7天，2組患者腫脹程度及張口程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者的張口受限程度在術(shù)后第3天左右最為嚴重，這與其在術(shù)后第3天面部腫脹、疼痛較為嚴重，到術(shù)后第7天明顯緩解的結(jié)果相一致。Romeo等[19]報道,相比高速渦輪去骨組，Er：YAG激光去骨組患者的術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限程度更低。本研究采用的腫脹評估方法是基于面部標志點的二維測量，這種方法因操作簡單、成本低、易重復(fù)而被廣泛應(yīng)用，但它無法對舌側(cè)腫脹區(qū)域進行比較，雖然已有相關(guān)報道表明三維立體攝影術(shù)能夠更準確地測量面部腫脹程度，但未來還需要更多的研究進一步證實其測量的準確性[15]。關(guān)于拔牙術(shù)后的生物學(xué)并發(fā)癥，包括下唇麻木等，Er：YAG激光由于侵入性小可在一定程度上防止神經(jīng)的損傷，因此這也可能是未來研究的新方向[1]。在本研究條件下，Er：YAG激光去骨法在阻生齒拔除術(shù)中有眾多益處，但有文獻報道其較低的切割效率不利于臨床應(yīng)用[19]，本研究未比較傳統(tǒng)去骨與激光去骨在手術(shù)時間上的差異，且由于每例患者去骨量的差異可能會導(dǎo)致結(jié)果不同，未來仍需要更多大樣本臨床研究去進一步證實和分析其治療效果，為醫(yī)師的臨床抉擇提供可靠依據(jù)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，牙槽外科已經(jīng)逐漸走向了微創(chuàng)新時代，不僅使拔牙手術(shù)向舒適化發(fā)展，提高生活質(zhì)量，還極大地降低手術(shù)風(fēng)險，減少多種并發(fā)癥的產(chǎn)生。隨著Er：YAG激光的不斷優(yōu)化和推廣，其在牙槽外科中的應(yīng)用也受到了廣泛關(guān)注。本研究證實了在下頜低位阻生智齒拔除術(shù)中，與傳統(tǒng)高速渦輪機去除骨法相比，選擇Er：YAG激光去除骨阻力能夠有效降低患者術(shù)后的疼痛、腫脹及張口受限程度，適合臨床進一步推廣使用。