經會陰三維超聲評估女性產后肛提肌損傷的臨床研究

吳平平

肛提肌是女性盆腔底部重要生理結構之一，在支撐盆腔器官方面發揮關鍵作用，一旦該結構發生損傷，易誘發女性出現盆腔臟器脫垂及盆底功能障礙，對女性身心健康和生活質量造成不利影響[1]。女性妊娠及分娩過程均會對肛提肌造成損傷，采取準確有效的檢測方式對女性產后肛提肌損傷狀況進行診斷，評估女性生產盆底功能狀況，并制定科學合理的治療方案，對提高女性產后康復水平具有重要價值。本研究探討經會陰三維超聲用于診斷女性產后肛提肌損傷情況的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2021 年2 月于溫州醫科大學附屬蒼南醫院行產后（產后6～8 周）檢查的460例產婦為研究對象，年齡22～39 歲，平均（27.0±4.6）歲；經陰道自然分娩251例，剖宮產分娩147 例，經陰道助產分娩62 例。所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。本研究方案經本院倫理委員會審核通過，且相關內容的制定符合《世界赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）單胎足月妊娠；（2）初產婦。排除標準：（1）有人工流產及腹腔、盆腔手術史者；（2）泌尿、生殖系統炎癥及感染性疾病者；（3）心腦血管、代謝內分泌基礎性疾病者；（4）妊娠期合并癥者；（5）其他原因所致盆底功能損傷者；（6）精神及認知功能障礙性疾病，無法正常交流者。

1.3 方法 所有受試者均于產后6～8周經會陰三維超聲檢測肛提肌情況。檢測前排空膀胱和直腸，仰臥，取截石位，采用美國GE Volusion E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，配套RAB4-8L三維容積探頭，頻率為4.5～7.5 MHz，使用一次性探頭套置于探頭上，緩慢置入會陰，緊貼兩側大陰唇之間二維掃查角度為70 °，實時三維容積角度為85°。獲取盆底標準正中矢狀面，以恥骨聯合后下緣為參考點，從前側向后常規探查前盆腔（恥骨聯合、尿道、膀胱頸）、中盆腔（陰道、宮頸）及后盆腔（直腸、直腸壺腹部、肛管）等組織結構情況。隨后啟動TUI 模式，將軸平面的最小盆膈裂孔平面（恥骨聯合內下緣和肛管直腸連接部水平面）定義為基準面，單層平面間隔為2.5 mm，從足側5.0 mm 至頭側12.5 mm 可獲得8 幅連續層面圖像，包括最小盆膈裂孔層面圖像、最小盆膈裂孔平面下方的2個層面圖像及最小盆膈裂孔平面上方的5 個層面圖像，以3 幅或3 幅以上連續層面圖像存在肌纖維回聲連續性中斷作為肛提肌損傷診斷標準。并在受試者靜息狀態下和最大Valsalva 動作狀態下（屏氣并向下用力至最大腹壓時）采集超聲影像，采用三維重建成像軟件進行后處理，在肛提肌裂孔標準平面上分別測量兩種狀態下肛提肌裂孔面積。

1.4 統計方法 應用SPSS 23.0 統計件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，兩組比較采用t 檢驗；計數資料比較采用2檢驗；相關性分析采用Pearson 檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分娩方式女性產后肛提肌損傷情況 不同分娩方式女性產后肛提肌損傷發生率差異有統計學意義（2=60.628，P＜0.05），經陰道助產分娩組＞經陰道自然分娩組＞剖宮產組（2≥13.734，均P ＜0.05），見表1。

表1 不同分娩方式女性產后肛提肌損傷情況比較 例（%）

2.2 不同分娩方式女性產后肛提肌裂孔面積比較 不同分娩方式女性產后靜息狀態和最大Valsalva 動作狀態肛提肌裂孔面積差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；經陰道助產分娩組＞經陰道自然分娩組＞剖宮產組（t≥4.192，均P ＜0.05），見表2。

表2 不同分娩方式女性產后肛提肌裂孔面積比較 cm2

2.3 肛提肌損傷組與未損傷組一般資料比較 經陰道自然分娩女性中，肛提肌損傷組與未損傷組在年齡、孕前體質量指數和超聲檢測時體質量指數方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），而肛提肌損傷組第二產程和新生兒出生體質量均高于未損傷組（均P ＜0.05），見表3。經陰道自然分娩女性產后6～8 周肛提肌裂孔面積與第二產程和新生兒出生體質量呈正相關（r=0.891、0.726，均P＜0.05）。

表3 經陰道自然分娩女性中肛提肌損傷組與未損傷組一般資料比較

3 討論

肛提肌是封閉骨盆出口的一組寬厚扁平肌群，主要由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髂尾肌組成左右兩側基本對稱的肌纖維，起源于恥骨降支內面向內，下方聚集成漏斗狀，是盆底重要的支持結構。肛提肌纖維生理結構的健全和正常裂孔的穩定閉合狀態是肛提肌發揮正常生理功能的重要基礎。臨床研究顯示，約60%的產后盆底功能障礙患者伴有不同程度的肛提肌損傷[2]。采用準確有效的檢測方式對女性產后肛提肌損傷狀況進行評估，是指導臨床制定康復訓練和治療措施的重要基礎。

目前臨床用于評估肛提肌損傷情況的檢測方式主要包括MRI、CT、婦科陰道觸診及經會陰超聲檢查。MRI 以其高分辨率的特點成為臨床評估肛提肌損傷的“金標準”，但價格高、耗時長，不適于大規模篩查[3]。CT 雖成像清晰，分辨率較高，但有輻射，且圖像后處理過程耗時較長。婦科陰道觸診檢查主觀性較強，對醫師診斷經驗及操作技巧具有較高要求。經會陰三維超聲可實時動態觀測肛提肌結構狀況，采用三維容積探頭分辨率較高，無輻射，價格低廉，且可重復采集圖像，便于醫師后續對肛提肌損傷情況進行更加充分客觀的分析[4]。

本研究顯示，不同分娩方式女性產后肛提肌損傷發生率和靜息狀態、最大Valsalva 動作狀態肛提肌裂孔面積差異均有統計學意義（均P ＜0.05），經陰道助產分娩組產后肛提肌損傷發生率和靜息狀態、最大Valsalva 動作狀態肛提肌裂孔面積均顯著高于經陰道自然分娩組和剖宮產組，且經陰道自然分娩組顯著高于剖宮產組。這說明剖宮產、經陰道自然分娩和經陰道助產分娩對女性肛提肌損傷程度和風險依次增加。經陰道自然分娩時肛提肌肌纖維受到高強度拉伸刺激，容易出現撕裂損傷；而助產分娩較前者受到更大的機械壓迫及被動擴張刺激；剖宮產僅在妊娠過程產生機械刺激，故肛提肌損傷程度和風險大幅降低[5]。白云等[6]研究顯示，女性產后肛提肌損傷與第二產程過長和新生兒出生體質量過大密切相關。本研究發現，經陰道自然分娩女性產后肛提肌損傷女性第二產程和新生兒出生體質量均高于未損傷女性（均P ＜0.05），且經陰道自然分娩女性產后6～8 周肛提肌裂孔面積與第二產程和新生兒出生體質量呈正相關（r=0.891、0.726，均P ＜0.05）。因第二產程過長和新生兒出生體質量對肛提肌機械作用時間加長，娩出過程中拉伸擴張作用力加大，故增加了肛提肌損傷風險。