尺骨撞擊綜合征的診斷與治療進展

包丞州，陳宏

尺骨撞擊綜合征（UIS）是導致腕關節活動受限和尺側疼痛的常見原因之一。1941 年，Milch[1]首次描述了橈骨遠端骨折后，橈骨長度縮短，從而引起尺骨相對延長并反復撞擊腕關節，導致月骨和三角骨缺血壞死，腕關節尺側疼痛的現象。1993 年，Chun 等[2]首次將這一由尺骨頭撞擊三角纖維軟骨復合體（TFCC）和尺腕側負載過重引起的癥候群定義為UIS。UIS 在臨床較為常見，本文針對UIS 的病因、診斷及鑒別診斷、治療等方面匯集近年同類研究結果及進展，進行系統性的回顧，為臨床提供參考。

1 病因及病理機制

UIS的發生通常與尺骨正性變異有關。正常情況下遠端尺橈關節（DRUJ）處的尺橈骨基本上處于同一平面，如果尺骨相對于橈骨長2mm以上，則通常認為是異常增長。尺骨變異是指尺骨與橈骨遠端關節面的相對長度關系。尺骨長于橈骨為尺骨正性變異，尺橈骨長度相等為尺骨中性變異，尺骨短于橈骨為尺骨負性變異。UIS 僅少數發生于尺骨中性變異或尺骨負性變異者[3]。Palmer 等[4]的生物力學研究證明尺骨長度每增加2.5 mm，相應的DRUJ 應力便增加40%以上。目前一般將UIS 的病因歸納為以下幾點：（1）先天性尺骨正性變異；（2）由于橈骨遠端骨折縮短（畸形）、橈骨頭切除或橈骨遠端早閉而導致橈骨縮短；（3）腕部旋前和用力抓握造成的動態尺骨正性變異[2，5]。

另外，TFCC 在UIS 的發生過程中有著不可忽視的作用，是DRUJ的重要穩定裝置[6]。尺骨遠端對腕關節的反復撞擊和壓迫，易造成TFCC的進行性創傷性退變，包括變性、水腫、壞死及撕裂穿孔等。同時由于TFCC 的慢性勞損及薄弱持續存在，關節穩定性將進一步降低。二者相互影響形成循環，從而繼續加重損傷。

在尺骨遠端與腕骨的長期機械磨損下，造成腕部疼痛和TFCC 進行性退變的同時也可能引起尺骨頭穹頂部、月骨的尺骨角、三角骨、月三角骨間韌帶的病理改變[7]。當尺骨正性變異較大時（＞2mm），尺骨莖突的壓迫也可引起三角骨的缺血性壞死[2]。因為尺骨頭與月骨解剖位置靠近，很容易發生撞擊且形成橋連狀態（尺骨頭與月骨連接）而產生持續性壓迫，因此在尺骨正性變異的患者中月骨發病率明顯大于三角骨[8]。

2 診斷

2.1 臨床表現 UIS患者早期常以腕關節主動活動受限、腕尺側局部疼痛及握力下降為主要表現。患者常主訴前臂旋前、腕尺偏或用力抓握時，關節疼痛及活動受限程度可加重。Nakamura 等[9]認為尺腕應力試驗能可靠地再現腕關節尺側疼痛，并將UIS 引起的疼痛與其他原因引起的疼痛相區分。在腕最大限度尺偏、軸向應力下做被動旋前或旋后時，腕尺側疼痛或疼痛加劇為試驗結果陽性，無痛或無痛性響聲為陰性。該試驗敏感性較高，但特異性較低。DRUJ 半脫位、尺骨莖突骨折等也可能產生陽性結果，應加以鑒別。典型疼痛癥狀和尺側應力試驗結合上肢功能評定量表、疼痛數字評分量表可為UIS早期診斷提供較有價值的依據。

2.2 輔助檢查 普通X線片簡單易行，對UIS 中月骨、三角骨、尺骨的囊性改變、關節面軟骨改變以及早期腕骨破壞的檢出具有一定價值。但X 線對TFCC、骨質改變的評價作用較為局限，現一般僅常規采用Gelberman 等[10]的平行線法于X 線片上進行尺骨變異程度的測量。

與普通X 線檢查相比，CT 具有更高的分辨率，可更清晰地顯示關節面周圍微小骨質破壞。同時可為如尺腕關節軟骨、TFCC 及其相關韌帶等微小病理改變或組織損傷提供參考。

MRI 具有軟組織分辨力高、可多平面成像、無電離輻射等優點，對包括TFCC、月三角韌帶及關節軟骨等在內的復雜腕內結構可較準確地顯示[11]。故當臨床懷疑UIS 時，進一步的MRI 檢查是必要的。UIS 的MRI 早期表現多為尺骨頭、關節軟骨纖維化，隨即進展為硬化性改變，以月骨的硬化或囊性變最為常見[12]。同時可見TFCC變薄、穿孔或消失。

腕關節鏡是診斷UIS 最準確的工具，近年已成為“金標準”[13]。它的優勢在于可以直觀地觀察腕內結構，并可在鏡檢同時進行治療操作。如清掃剝脫的軟骨、韌帶以及增生的滑膜，修整創緣，減輕炎癥反應，從而改善臨床癥狀[14]。但由于腕關節鏡為有創檢查，水腫、滑膜炎、感染等并發癥的發生尚無法完全避免。

宋海濤等[15]結合臨床特點及影像學依據將UIS的早期診斷標準總結為：（1）有腕部外傷史或特殊手部作業史；（2）腕部旋轉或尺偏、受壓時腕部尺側疼痛，腕部活動受限；（3）DRUJ 區域彈響、壓痛，尤其在尺腕關節間隙的背側和外側；（4）腕部X 片大多數可見尺骨相對橈骨長2mm 以上；（5）MRI 檢查發現月骨三角骨的信號改變。

2.3 鑒別診斷 UIS的鑒別診斷因其骨組織和軟組織解剖的復雜性而具有多樣性，應主要與尺骨沖擊綜合征、腕鉤月撞擊綜合征、痛風性腕關節炎及腕部腱鞘囊腫等相鑒別。

尺骨沖擊綜合征是由各種原因造成的尺骨短縮后尺骨遠端撞擊橈骨乙狀切跡的近端引起的。其臨床癥狀與UIS 相似，前臂旋前、旋后時疼痛加劇。腕鉤月撞擊綜合征多見于具有II 型月骨（月骨遠端內側面與鉤骨形成關節）患者，由于鉤、月骨的長期撞擊、摩擦引起近極軟骨軟化[3]，從而出現包括關節疼痛在內的一系列癥狀。長期的慢性勞損以及創傷導致的月骨骨折等原因可能導致月骨滋養動脈損傷，繼發月骨缺血性壞死。影像學可見全月骨塌陷、硬化及碎裂，亦有腕部疼痛、活動受限、握力下降等表現。

痛風性腕關節炎主要是由于嘌呤代謝異常引起血尿酸增高，從而繼發的急性關節炎，急性期常有紅、腫、熱、痛的關節炎性表現及功能障礙。CT 及MRI 檢查常見痛風結節、關節積液、骨質破壞等表現[16]。

腱鞘囊腫是一類滑膜與腱鞘起源的良性軟組織腫瘤，表現為局部的無痛性腫塊。臨床以手足部及腕背多見，若腕關節腱鞘囊腫較大，亦可出現腕關節疼痛及活動受限表現。MRI 具有較高軟組織分辨率，是其最佳的診斷方法之一[17]。

3 治療

UIS的治療分為保守治療和手術治療。保守治療主要包含理療、局部制動、局部注射藥物等。但保守治療只能暫時緩解癥狀，手術治療是徹底治療UIS 的唯一方法[18]。當體格檢查發現尺骨撞擊試驗、TFCC 壓迫試驗均為陽性，影像學顯示尺骨正變異或TFCC及近排腕骨病變，經正規保守治療2 個月癥狀無改善或加重，應選擇手術治療[19]。

3.1 尺骨短縮截骨術 尺骨短縮截骨術最早由Chun 等[2]用于治療UIS，也是本病目前最常用的手術方式。傳統的尺骨短縮截骨位置位于尺骨干，截骨長度一般為2～3 mm，適用于所有尺骨正性變異的患者。優點在于可以切除任意長度尺骨，同時手術不破壞遠端關節結構，通過糾正尺骨正性變異，有效降低腕關節尺側負荷，降低關節炎的發生率[20]，并收緊TFCC[21]，減輕或消除尺骨遠端與TFCC 的撞擊情況。缺點包括存在延遲愈合或不愈合的風險，術后內固定鋼板引起的并發癥以及較明顯的瘢痕等。安凌飛[22]選取50 例UIS患者，給予尺骨短縮截骨術治療，對患者術后腕關節活動度、疼痛程度，尺骨變異絕對值、握力百分比以及上肢功能變化進行評估，DASH 量表評價結果顯示，患者術后DASH 分值均明顯降低，其中對疼痛緩解和力量改善方面最為明顯，而在精細操作方面未出現明顯改善。

尺骨短縮截骨術主要有橫形截骨和斜形截骨。橫形截骨的方式截骨斷端接觸面積較小，易發生旋轉移位，延遲愈合及不愈合率較高。但其操作較易，所以是最初治療UIS最為常用的尺骨短縮形式。Rayhack 等[23]研究發現與橫形截骨相比，斜形截骨可以增大截骨斷端接觸面積，可以加速恢復，降低不愈合率。張兆毅等[24]選取20 例均采用尺骨遠端斜行短縮截骨術的UIS 患者進行隨訪，根據改良Mayo 腕關節功能評分系統對患者的腕關節疼痛、功能狀態、活動范圍及握力四方面進行評價，結果顯示平均分從術前的（68.3±6.5）分改善至術后的（89.4±5.2）分，認為尺骨遠端斜行短縮截骨術可以有效緩解UIS 患者癥狀，改善關節功能，提升握力，是一種理想的治療方法。尹善青等[25]采用預鉆孔斜形尺骨截骨短縮術治療35 例UIS患者，平均手術時間45.7 min，平均愈合時間12 周，VAS評分由術前（7.4±0.6）分改善為術后（2.8±1.3）分，改良Mayo腕關節評分由術前（53.0±16.3）分提高至術后（84.0±10.2）分，DASH評分由術前（57.04±18.2）分降低至術后（26.14±18.5）分。認為預鉆孔斜形尺骨截骨短縮術能有效減少軟組織的損傷，提升骨愈合率，降低并發癥發生可能，顯著改善癥狀。Darlis 等[26]提出階梯狀截骨，認為可進一步增大骨接觸面積，控制旋轉，能更好地促進愈合。Rodriguez 等[27]提出斜形階梯狀截骨方法，其研究結果顯示所有患者的截骨均愈合，認為這種改良術式有助于提高骨愈合率。但上述階梯狀截骨和斜形階梯狀截骨尚缺少相關研究及文獻報道。當尺骨過長時，截骨后常需大量松解尺骨頭周圍軟組織，加之尺骨復位后旋前方肌肌張力降低，可能造成DRUJ 不穩。鄭沐欣等[28]于尺骨截骨后行彈性懸吊固定DRUJ，獲得較好療效。

Slade等[29]于2007 年首次描述了一種在尺骨頭軟骨區域進行尺骨短縮的開放手術。Hammert 等[30]將手術名稱更準確地定義為尺骨遠端干骺端截骨術。干骺端截骨術的支持者認為，在骨干處進行的截骨手術需要切開較厚皮質骨使內在骨組織暴露，增加了局部骨壞死的風險[31-32]。與骨干截骨術相比，干骺端截骨術具有更好的骨愈合潛力，可以縮短愈合時間，降低不愈合率。李成庚等[33]對23 例UIS 患者采用尺骨莖突截骨術治療，采用克氏針張力帶鋼絲進行骨折固定。分別記錄手術前、后的尺骨高度，使用改良Cooney 腕部評定表對術前及術后1 年的腕關節功能進行評分，認為該術式對周圍軟組織侵擾較小而且固定堅固，可早期活動關節不受限制，對糾正尺骨高度，改善腕關節功能的預后上起著積極作用。上述尺骨莖突截骨術的療效尚需進一步觀察分析。

3.2 Wafer 薄層截骨術 Feldon 等[34]在1992 年首次提出了Wafer手術，通過開放或關節鏡方式切除尺骨頭遠端2～4mm。Wafer 手術只需對DRUJ 進行有限的關節切開術，并允許直接檢查TFCC，必要時對其進行清理或修復，以及減壓尺側腕關節。它保留了TFCC 與尺骨莖突基部的韌帶連接，并保留了DRUJ的功能[35]。其優點有不需要骨愈合及內固定，手術暴露小，可提供與TFCC 的直接連接。而缺點在于較高的手術難度，可切除的尺骨長度有限，恢復時間較長等。Stockton等[36]統計分析了129 例經關節鏡Wafer手術治療患者，尺骨平均縮短3.2mm，術后握力從未傷狀態下的63.9%升至84.5%；77 例經開放式Wafer 手術治療患者，尺骨平均縮短1.5 mm，術后握力從未傷狀態下的62.0%升至95.2%。認為關節鏡下Wafer 術和開放Wafer 術可能是較流行的尺骨縮短截骨術的可行替代方案，但臨床優勢尚未確立。該術式一般僅適用于尺骨中性變異或輕度尺骨正性變異，尺骨負性變異及尺骨正性變異超過4 mm 或DRUJ 存在關節炎或關節不穩定等為Wafer 手術的禁忌證。

3.3 腕關節鏡下修復 單純腕關節鏡下手術雖能處理關節內的病變，但無法較大程度的短縮尺骨，撞擊癥狀依舊可能存在。故單純腕關節鏡下修復僅適用于無尺骨正性變異的病例，而更常作為上述術式的輔助診療手段。腕關節鏡結合尺骨短縮截骨術治療UIS可在鏡下檢查腕關節內韌帶、月骨三角骨軟骨病變、TFCC 及DRUJ 等關節內結構情況，清除增生的滑膜和撕脫的軟骨，修整TFCC，同時保持了關節囊的完整。結合具體病變采用不同手術方案，提升了治療的精準度[37]。Kim 等[38]對27 例UIS 患者分別給予單純尺骨短縮截骨術、腕關節鏡下TFCC 清創+尺骨短縮截骨術和單純腕關節鏡下TFCC 清創，結果顯示單純尺骨短縮截骨術與腕關節鏡下TFCC 清創+尺骨短縮截骨術的臨床療效相當，但優于單純腕關節鏡下TFCC清創。認為當存在TFCC 結構不穩定時行腕關節鏡下TFCC 清創是必要的。陳宏等[39]認為腕關節鏡下TFCC 清創+腕關節鏡下Wafer 術是治療UIS 的有效方法。與開放Wafer 術或開放尺骨短縮截骨術相比，療效相似，且并發癥少。當尺骨正性變異≤3 mm時，使用腕關節鏡下Wafer 切除術相較尺骨短縮截骨術可在治療UIS 中獲得更好的臨床效果。