彈性牽張式建腔TEP 術在腹股溝疝中的應用效果分析

金水泉，李程，韓鋁洲，陳高翔

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，其患病率隨著年齡的增加而逐漸上升。據資料統計，60 歲及以上老年人群患病率為11.5‰[1]。目前腹腔鏡腹股溝疝修補的手術方式主要有經腹膜前疝修補術（TAPP）和全腹膜外疝修補術（TEP）兩種。TEP 術式特點在于完全在腹膜外操作，不需要進入腹腔及打開腹膜，因此較TAPP 更具優勢，成為了指南中大力推薦的術式[2]。但是目前TEP 手術仍存在諸多難點，由于TEP 需要進行CO2充氣建腔，不僅會導致患者血流動力學的改變[3]，同時存在建腔空間狹小的情況。筆者采用自制的“彈性建腔器”，彈性牽拉術區下腹壁，聯合低氣壓（0～6 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）CO2充氣建腔進行TEP 手術，臨床效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年6 月至2021 年6 月浙江省余姚市中醫醫院收治的腹股溝疝患者50 例。納入標準：（1）確診為單側腹股溝疝；（2）符合TEP的手術指征；（3）術前無嚴重基礎疾病。排除標準：（1）合并心、肝、腎等嚴重器質性疾病；（2）難復性疝、巨大的陰囊疝；（3）雙側腹股溝疝；（4）既往有腹腔手術史。按隨機數字表法分為彈性牽張式建腔組（實驗組）、傳統CO2充氣技術組（對照組），各25 例。

1.2 方法 術前常規備皮，禁飲食，全身麻醉成功后，取平臥位。常規消毒鋪巾，取臍緣長約1.0 cm切口，鈍性分離皮下脂肪，顯露腹直肌前鞘并縱形切開，長約1.5 cm，顯露患者腹直肌，并將其牽引至顯露后鞘，用右手食指在腹直肌和后鞘間隙之間游離空間至腹直肌外側緣，在平第一個觀察孔水平，腹直肌外側緣作5 mm 切口，使用反向穿刺法，置入第一個Trocar。同法，再在臍和恥骨聯合中上三分之一處置入第2 個5 mm Trocar。置鏡，壓力12 mmHg，初步游離Retzius 前間隙。實驗組采用本院自制的彈性牽張建腔系統建立氣腹，彈性牽張建腔系統由“蛇形”或“L 型”直角拉鉤、彈簧及連接件組成，使用前經高溫高壓滅菌（圖1）。在臍和恥骨聯合中下三分之一偏右側1.5 cm處，置入蛇形拉鉤，連接彈簧，垂直懸吊下腹壁，拉力10～15 N，固定于直角支撐桿，將CO2充氣壓力降低至0～6 mmHg，在此框架下完成手術（圖2）。對照組則全程采用常規CO2充氣法（氣腹壓力維持于12 mmHg）完成手術。氣腹完成后充分游離Retzius前間隙，顯露恥骨聯合。再游離Bogros間隙，完整剝離疝囊，橫斷較大斜疝。直接回納直疝和小斜疝疝囊，再行精索腹壁化。檢查術區無活動性出血，置入3D MAX補片，完整覆蓋肌恥骨孔，退鏡，術畢，縫合觀察孔。

圖1 自制彈性建腔器

圖2 自制免充氣設備使用外景

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的一般資料、手術相關指標，包括性別、年齡、疾病類型、臨床分型、術中出血量、手術時間、麻醉恢復時間、術后住院時間及住院費用等。記錄兩組血氣指標，包括動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫根（HCO3）水平。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、疾病類型及臨床分型差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術相關指標比較 兩組術中出血量、手術時間、麻醉復蘇時間及術后住院時間差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組住院費用差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 兩組血氣指標比較 兩組氣腹前、氣腹后5 min 及拔管后PaCO2水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05），實驗組氣腹后30 min PaCO2水平低于對照組（P＜0.05）；兩組氣腹前、氣腹后5 min、氣腹后30 min及拔管后HCO3水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 兩組血氣指標比較

3 討論

隨著微創技術的發展，腹腔鏡疝修補術在臨床中廣泛應用，腹腔鏡腹股溝疝修補術比傳統開放手術有明顯的優勢，具有出血量低、切口感染率低及術后恢復快等優勢[4]。目前，腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術方式包括TAPP 和TEP。TEP為完全腹膜外操作，不進入腹腔，可以避免可能的腹腔內并發癥，保持腹膜的完整性，也不需要一定的時間縫合關閉腹膜。但TEP 也存在一些問題，操作難度較大，中轉為TAPP 的比例較高[5]。腹膜前空間相對狹小，操作困難，在手術中需要維持一定的壓力，充入CO2以維持足夠的腹膜前操作空間。CO2容易在腹膜前間隙彌散，可能發生縱膈氣腫甚至氣胸，經腹膜吸收CO2，也可能出現血流動力學改變，血壓升高，心率減慢等[3]。如果能維持腹膜前空間，減少或者避免使用CO2充氣，可以減少并發癥的發生率，減少中轉率，降低手術難度，并且能夠擴大手術的適應人群。有研究報道彈性牽張式混合建腔方法應用于腔鏡甲狀腺手術中，取得較為滿意的結果[6-8]。

本研究采用自制彈性牽張建腔，也取得了較好療效。總結如下：（1）觀察視野連續性、清晰度的保證：與常規充氣建腔不同，CO2灌注不再成為空間維系的必須（圖3）。術中對煙霧或出血的吸引會產生持續負壓，彈性建腔器的彈簧部件因拉伸出現延長，拉勾及腹壁在小范圍內向下壓縮以適應腔內負壓，但仍能獲得較理想的觀察視野。當持續吸引停止，腔內負壓減弱，彈簧部件迅速收縮以使空間恢復。此外，TEP 手術腹膜前空間狹小、操作困難，術中電刀操作時產生的煙霧在腔內不易消散，干擾手術視野；而彈性牽張聯合低氣壓（0～6mmHg）、高流量的混合建腔模式，配合持續低負壓吸引可以迅速帶走煙霧，使視野保持清晰。故降低了手術難度，減少術中出血，縮短手術時間。（2）腹膜破損情況下仍能順利完成手術：TEP 術式操作難度較大，中轉為TAPP 術式的比例較高。據文獻報道，中轉率為8.2%～22.4%[5]。導致中轉的主要原因是在CO2充氣輔助下分離并建立腹膜前操作空間和分離疝囊的過程中，如不慎使腹膜破裂，將導致CO2氣體漏入腹腔內，使腹膜前操作空間難以維持[5，9]。筆者術中發現，采用彈性牽張式建腔情況下，即使腹膜破裂，失去原來“被下壓”的狀態，手術操作空間縮小，但腹壁因牽張仍維持“上抬”狀態，仍能獲得一定的操作空間以保障手術的完成，不至于中轉為TAPP 術式。（3）手術安全性的保證：研究顯示，TEP術式所使用CO2氣腹對人體呼吸及酸堿平衡的影響較TAPP術式更為顯著[10]，因此部分老年及心肺功能較差的患者因無法耐受長時間CO2充氣下的TEP 手術而不得不選擇開放手術。彈性牽張式建腔能部分甚至完全取代CO2充氣技術，在低氣壓（≤6 mmHg）乃至免充氣情況下完成即可手術操作，同時應用氣腹時間的縮短及氣腹壓力降低，經腹膜吸收CO2量隨之減少。故本研究結果提示實驗組氣腹后30 min PaCO2水平顯著低于對照組，麻醉復蘇時間較少，實驗組術后恢復理想，術后住院日較對照組短。上述結果證明彈性牽張式建腔對手術安全性的提高。

圖3 自制免充氣設備術中維持操作空間場景

綜上所述，彈性牽張式建腔TEP 術可以有效減少患者術中出血量、手術時間、麻醉復蘇時間和術后住院時間，改善術中PaCO2水平，具備較高實用性和安全性。本文雖然樣本量少，亦發現有較好應用前景，值得多中心、大樣本深入研究。