心率變異性減低對冠心病患者心血管事件發(fā)生的影響

張萍

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌血管狹窄、阻塞，而缺血缺氧所致，該病在老年群體中有較高的發(fā)病率[1]。冠心病是引發(fā)嚴(yán)重心血管事件的主要原因之一，準(zhǔn)確評估冠心病的預(yù)后情況，是救治措施及時有效實施的關(guān)鍵所在。冠狀動脈造影術(shù)是目前公認(rèn)的診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其屬于有創(chuàng)性檢查方法，限制了其推廣應(yīng)用。動態(tài)心電圖因無創(chuàng)性成為心臟疾病的重要診斷方法之一。心電圖心率變異性（HRV）是一種逐次竇性心律周期性改變的現(xiàn)象，可反映植物神經(jīng)系統(tǒng)對心臟節(jié)律性的調(diào)節(jié)[2]。冠心病、心力衰竭等心血管疾病患者的HRV有明顯降低[3]。因此，推測HRV 減低與心血管事件有一定相關(guān)性。鑒于此，本研究通過同步24h動態(tài)心電記錄分析患者HRV時域和頻域指標(biāo)，以評估其對冠心病患者心血管事件發(fā)生的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2020 年5 月期間浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的冠心病患者200 例，均實施24 h動態(tài)心電圖檢查，根據(jù)患者NYHA 心功能分級進行分組，100 例心功能Ⅰ～Ⅱ級患者納入觀察組，其中男68 例，女32 例；年齡62～78 歲，平均（70.3±6.1）歲；冠心病程1～12 年，平均（6.82±2.58）年；心功能Ⅰ級45 例，Ⅱ級55 例；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%～45%，平均（42.20±5.62）%。100 例心功能Ⅲ～Ⅳ級患者納入對照組，其中男65 例，女35 例；年齡60～78 歲，平均（69.9±5.9）歲；冠心病程2～12 年，平均（7.21±2.30）；心功能Ⅲ級76 例，Ⅳ級24 例；LVEF 25%～34%，平均（29.56±3.31）%。兩組性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。本研究為前瞻性研究，已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照心電圖標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用指南進行心電監(jiān)護[4-5]；檢測前停用洋地黃、受體阻滯劑及普羅帕酮等影響HRV的藥物；臨床資料完整，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性或繼發(fā)性糖尿病、甲狀腺功能亢進者；植入心臟起搏器者；合并急慢性感染性疾病者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；房室傳導(dǎo)阻礙、心房顫動、起搏器節(jié)律等不適合進行HRV 者。

1.3 方法 所有受試者實施24 h 動態(tài)心電圖檢查。檢查前未劇烈運動，無飲酒、吸煙及飲用咖啡，未服用對植物神經(jīng)有影響的藥物。儀器為美國迪姆DMS300-4A 動態(tài)心電記錄器，于早晨8:00～8:30 進行電極粘貼佩戴，并于第2 天早晨8:00～8:30 取下。所有指標(biāo)通過計算機自帶程序軟件自動分析處理。時域分析指標(biāo)：（1）R-R 間期心動周期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）：正常參考范圍（141±39）ms，以50ms 為異常分界點；（2）24h 每5min R-R 間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）：正常參考范圍（127±35）ms，以40ms為異常分界點；（3）相鄰R-R 間期差值的均方根（rMSSD）：正常參考范圍（27±12）ms，以15 ms 為異常分界點；（4）24 h 相鄰R-R間期差值＞50 ms 的心博數(shù)占總博數(shù)的百分比（PNN50），以0.75%為異常分界點，比值越大說明迷走神經(jīng)張力越高。頻域分析指標(biāo)：（1）總共率（TP）：頻率范圍0.4Hz；（2）低頻功率（LF）：頻率范圍0.04～0.15 Hz；（3）高頻功率（HF）：頻率范圍0.16～0.41Hz；（4）低頻與高頻成分比值（LF/HF）：正常參考范圍3.6±0.7，比值越高說明交感神經(jīng)張力越高，副交感神經(jīng)受損。

1.4 觀察指標(biāo)（1）兩組HRV時域和頻率指標(biāo)。（2）分析HRV 時域和頻率指標(biāo)與心功能LVEF 的關(guān)系。（3）記錄患者1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率，包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、持續(xù)性心動過速及心臟性猝死等。

1.5 統(tǒng)計方法 采取SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)或Spearman 秩相關(guān)系數(shù)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HRV 時域和頻域指標(biāo) 觀察組HRV時域指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和頻域指標(biāo)（TP、HF、LF、LF/HF）均高于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組HRV 時域和頻域指標(biāo)比較

2.2 HRV 時域和頻率指標(biāo)與LVEF 的相關(guān)性 HRV 時域指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和頻域指標(biāo)（TP、HF、LF、LF/HF）與LVEF 均呈正相關(guān)（r=0.673、0.654、0.710、0.686、0.662、0.729、0.695、0.773，均P ＜0.05）。

2.3 心血管事件 觀察組心血管事件發(fā)生率（4.00%）低于對照組（16.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=8.000，P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組心血管事件發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

冠心病因心肌缺血、缺氧會刺激心室化學(xué)感受器發(fā)生心反射活動，從而破壞心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的平衡性，因此該病患者多存在心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常的現(xiàn)象。自主神經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩個神經(jīng)系統(tǒng)，其中迷走神經(jīng)是副交感神經(jīng)的分支，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)在維持心臟的功能性和正常節(jié)律中具有重要作用。正常狀態(tài)下，竇房結(jié)受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的共同支配，迷走神經(jīng)可抑制竇房結(jié)的自主節(jié)律，降低靜息狀態(tài)下的心率頻率；當(dāng)人體發(fā)生體位改變、運動等應(yīng)激變化時，交感神經(jīng)活性增強，迷走神經(jīng)興奮性減弱，會迅速增加心率[6]。因此自主神經(jīng)的平衡性可維持正常的竇性心率，這對預(yù)測冠心病預(yù)后有重大價值。

李陳璇等[7]研究表明，HRV 分析可作為預(yù)測冠心病心血管事件預(yù)后的有力指標(biāo)。尤琳[8]研究指出，與發(fā)生心血管事件的冠心病患者相比，未發(fā)生心血管事件的冠心病患者HRV 有明顯增加。本研究顯示，觀察組 HRV 時域指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和頻域指標(biāo)（TP、HF、LF、LF/HF）均高于對照組，這提示冠心病心功能越差，HRV 越低。HRV 可通過分析心動周期的微小變化來反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟節(jié)律性的精細(xì)調(diào)節(jié)情況，其中HRV時域指標(biāo)為離散趨勢指標(biāo)，可描述24 h R-R 間期HRV變化趨勢。SDNN 主要反映交感、迷走神經(jīng)總張力的大小，可用于評估總體心率的變異程度；SDANN主要反映交感神經(jīng)張力的大小，交感神經(jīng)張力增高會使其值減小；rMSSD與PNN50 反映迷走神經(jīng)對心率的調(diào)控作用，前者更為敏感，在心電圖HRV 的應(yīng)用中也較多，迷走神經(jīng)張力變小可使二者的值減少。值得注意的是，生理狀態(tài)下，迷走神經(jīng)遞質(zhì)釋放較快，反應(yīng)時間約為150 ms，而交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放較慢，正常需要1～2s 才能得到心率對交感神經(jīng)興奮性的反應(yīng)，因此單一監(jiān)測時域指標(biāo)靈敏度較差，難以反映迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)間的均衡性，在臨床實際應(yīng)用中還要結(jié)合頻域指標(biāo)進行綜合分析。

頻域指標(biāo)反映自護神經(jīng)對心率在不同頻率段的調(diào)節(jié)，TP是反映24 h內(nèi)HRV的總功率；HF 反映迷走神經(jīng)張力大小；LF 反映、交感神經(jīng)系統(tǒng)張力及其與迷走神經(jīng)的符合調(diào)節(jié)功能；LF/HF 則是用于反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)間的均衡性，交感神經(jīng)張力增高，副交感功能受損，則比值增高。隨HRV 減低，心臟無法維持正常的電生理活動，則會嚴(yán)重影響心血管活動。本研究顯示，HRV 時域指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和頻域指標(biāo)（TP、HF、LF、LF/HF）均與LVEF呈正相關(guān)，這說明冠心病患者心功能越差，HRV 越低。這為預(yù)測冠心病嚴(yán)重程度及預(yù)后提供了有效途徑。本研究觀察組心血管事件發(fā)生率低于對照組，進一步證實HRV 減低對冠心病心血管事件發(fā)生有一定影響，可作為參考數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床診療。