床旁超聲指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇在膿毒性休克患者治療中的應(yīng)用價值

趙冬冬，吳青峰，徐勝華，竇勇

膿毒癥是由細(xì)菌感染所導(dǎo)致的致死性綜合征，患者死亡率較高[1]。其中膿毒性休克是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的主要原因[2]。膿毒癥的早期發(fā)作中，細(xì)胞因子風(fēng)暴、免疫抑制和心臟功能障礙是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因[3]。目前，治療膿毒性休克主要采用早期液體復(fù)蘇。其不僅可改善機(jī)體血容量不足等狀況，亦有利于組織及器官灌注壓恢復(fù)[4]。但膿毒性休克患者液體補充量不足或過量均會影響預(yù)后，從而增加患者病死率[5-6]。床旁超聲作為一項無創(chuàng)、無輻射的檢查手段廣泛應(yīng)用于急診、重癥監(jiān)護(hù)病房，對快速評估血容量，指導(dǎo)液體復(fù)蘇具有重要價值。本研究探討床旁超聲檢測指導(dǎo)下早期液體復(fù)蘇對膿毒性休克患者治療的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年1 月杭州市大江東醫(yī)院收治的膿毒性休克患者60例，均符合膿毒性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；排除免疫類疾病者及無法進(jìn)行超聲檢查者。按照隨機(jī)表法分為觀察組和對照組，各30 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批[批件號：研倫第（2019-084）]，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者均予以抗菌藥物治療，靜脈注射多巴胺，視患者病情給予血管活性物（如米力農(nóng)、左西孟旦、前列環(huán)素等）治療，并采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者各項指標(biāo)。對照組以中心靜脈壓（CVP）為依據(jù)對晶體液進(jìn)行調(diào)整。觀察組采用床旁超聲對患者胸骨旁的長軸、短軸、心尖四腔、下腔靜脈及劍下四腔切面（圖1）進(jìn)行掃描操作，計算射血分?jǐn)?shù)、心臟排血量，測量呼氣及吸氣下腔靜脈的內(nèi)徑，得出呼吸變異率。以呼氣末下腔靜脈的內(nèi)徑、變異度、射血分?jǐn)?shù)等指導(dǎo)完成液體。兩組復(fù)蘇的目標(biāo)為CVP 達(dá)到8～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均動脈壓≥65 mmHg，尿量＞0.5 ml·kg－1·h－1，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥0.70。

圖1 床旁超聲掃描

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組住院時間、機(jī)械通氣時間、最終液體復(fù)蘇液量、血管活性藥物用量及病死率。（2）兩組治療前和治療24 h 后血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、平均靜脈壓（MVP）、CVP 和ScvO2。（3）兩組治療前后心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）、收縮時間比（STR）、心率變異性（HRV）（24 h 全部竇性R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差）。（4）兩組血清炎癥因子水平，治療前和治療24h后清晨抽取外周靜脈血5ml，離心，取上清，保存在－20 ℃待測。采用酶聯(lián)免疫試劑（ELISA）檢測血清腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，所用試劑盒均購置R＆D 公司。（5）兩組免疫功能水平，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK 細(xì)胞的水平，采用流式細(xì)胞儀（美國BD 公司）檢測。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間、機(jī)械通氣時間、最終液體復(fù)蘇液量、血管活性藥物用量及病死率比較 兩組血管活性藥物用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組住院時間、機(jī)械通氣時間、最終液體復(fù)蘇液量及病死率均低于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院時間、機(jī)械通氣時間、最終液體復(fù)蘇液量、血管活性藥物用量及病死率比較

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組HR、MVP、CVP 和ScvO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組MVP、CVP 和ScvO2明顯上升（均P ＜0.05），且觀察組均高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、CI、STR 及HRV指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組LVEF、CI 及HRV 指標(biāo)均顯著增加，STR顯著降低（均P ＜0.05），且兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組炎癥因子TNF-、IL-6、IL-8 和CRP 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組TNF-、IL-6、IL-8 和CRP 水平均降低（均P ＜0.05），且觀察組均低于對照組（均P ＜0.05）。見表5。

表5 血清炎癥因子水平比較 pg/ml

2.5 兩組免疫功能水平比較 治療前，兩組免疫功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平均升高（均P ＜0.05），且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK細(xì)胞水平高于對照組（均P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組免疫功能水平比較

3 討論

膿毒性休克為細(xì)菌感染所致，具有較高發(fā)病率和病死率。Rivers 等[8]研究指出，早期液體復(fù)蘇可改善患者病癥，從而降低病死率，并提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。但液體復(fù)蘇也存在一定的局限性，復(fù)蘇不充分或過度均會增加患者死亡風(fēng)險。因此，患者早期液體復(fù)蘇時進(jìn)行適時的監(jiān)測管理對臨床結(jié)局至關(guān)重要。床旁超聲監(jiān)測技術(shù)具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、動態(tài)、重復(fù)性高等優(yōu)點，對指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時間、機(jī)械通氣時間、最終液體復(fù)蘇液量及病死率均低于對照組，血流動力學(xué)指標(biāo)（MVP、CVP和ScvO2）高于對照組。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后LVEF、CI 及HRV 指標(biāo)均顯著增加，STR 顯著降低，且觀察組明顯優(yōu)于對照組。由此可見，采用床旁超聲檢測療效更好，且組織灌注和心功能均得到顯著改善。

患者機(jī)體發(fā)生大量炎癥反應(yīng)及其免疫功能紊亂是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因[9-10]。TNF-參與炎癥反應(yīng)，并可促使機(jī)體發(fā)生炎癥性損傷[11]。IL-6 可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞聚集，促進(jìn)細(xì)胞黏附[12]。IL-8 及CRP在機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷及感染等狀況時迅速升高，且其水平會隨著癥狀減輕而迅速下降。CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+可反應(yīng)機(jī)體免疫功能，當(dāng)CD4+/CD8+下降時，意味患者免疫功能下降[13-14]。NK細(xì)胞可參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)。盧露等[15]發(fā)現(xiàn)，血流動力學(xué)監(jiān)測下液體復(fù)蘇可有效改善機(jī)體免疫狀態(tài)和炎性反應(yīng)程度。要莉莉等[16]研究指出，重癥超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇可有效減輕炎癥因子，提高機(jī)體免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，觀察組治療后TNF-、IL-6、IL-8 和CRP水平下降更明顯；CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK 細(xì)胞明顯增加。由此可見，通過床旁超聲，可及時準(zhǔn)確地觀察液體復(fù)蘇情況，并給予積極干預(yù)治療，有利于減輕患者炎癥反應(yīng)，以及促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。