經陰道三維能量多普勒結合VOCAL 在鑒別良性子宮內膜息肉樣病變中的價值

李孟玉，王曉嫚，宗珍，張賀彬，黃國慶，高楓

良性子宮內膜息肉樣病變是引起育齡期女性月經過多、經期延長及貧血等的常見原因。據統計，8%～12%的育齡期女性可發現子宮內膜息肉（EP）[1]；而多達20%～40%的女性患有黏膜下肌瘤（SF）[2]，其中一部分女性出現骨盆不適、痛經、復發性妊娠丟失及不孕等嚴重癥狀。經陰道超聲（TVS）是診斷宮腔病變最常用的方法。但子宮內膜增生過長（EH）、EP、SF 3 種疾病在TVS 圖像上具有一定的重疊，其鑒別診斷是二維超聲上的難點[3]。本研究探討經陰道三維能量多普勒（3DPD）結合VOCAL軟件在鑒別診斷這3 種疾病中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究采用前瞻性分析，選取2020 年9 月至2021 年7 月杭州師范大學附屬醫院TVS 擬診子宮內膜息肉樣病變患者85 例，年齡22～58歲，平均（40.8±7.4）歲；平均產次（1.4±0.8）次；平均流產次數（1.1±1.2）次；平均體質量指數（BMI）（22.4±2.5）kg/m2。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過[2021（E2）-KS-042]，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 應用GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭RIC5-9-D，頻率為5～9 MHz。于月經周期的增殖期（經凈后3～7 d）進行檢查，若患者月經周期不明確或月經不規律，于手術前24～48 h內完成超聲檢查。檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，操作者將裝有避孕套的陰道探頭輕輕置于患者陰道內直至宮頸表面或陰道穹隆部，轉動探頭全方位依次觀察子宮內膜、肌層、雙側卵巢及盆腔情況。于常規經陰道二維子宮正中矢狀切面進行三維容積成像，將容積框以子宮內膜為重點包繞全子宮，固定探頭，囑患者屏氣，進行自動扇掃三維成像，獲得子宮最佳立體圖像并儲存。然后啟動能量多普勒模式，調節儀器，以獲取最佳顯示終末血管的細小分支，觀察病變血流模式并記錄，以病變為感興趣區，行三維容積成像，固定探頭，囑患者屏氣，進行自動扇掃三維成像，獲得病變能量多普勒三維立體圖像并儲存（圖1）。隨后啟動VOCAL軟件，選擇A平面，角度為15°，開始進行處理，以左上角矢狀切平面為基準平面，手動描記該平面病變的輪廓，依次描記12 個平面后自動生成相關血流參數，包括血管化指數（VI）、血流指數（FI）、血管化血流指數（VFI）。重復操作3 次，取平均值，由同一個超聲醫師在相同機器上完成。超聲檢查后24～48 h，患者行宮腔鏡及診斷性刮宮術，術后標本送病理學檢查。

圖1 能量多普勒血流模式

1.3 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，應用單因素方差分析；非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，應用Kruskal-Wallis H 檢驗。P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 經病理診斷后排除1 例為子宮內膜腺癌患者，最終納入84 例，其中EH 33 例，EP 38 例，SF 13例，見圖2。3 組年齡、產次、流產次數及BMI 差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 3 組臨床資料比較

圖2 三種病變病理圖（HE，×100）

2.2 三維能量多普勒血流模式診斷情況 分散血管型診斷EH 的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為85.7%、88.5%、66.7%、95.8%；分支狀血管型診斷EP 的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為83.3%、82.4%、83.3%、82.4%；環狀血管型診斷SF 的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為83.3%、100.0%，100.0%、92.6%。2.33 組病變血流指數比較 3 組VI、FI、VFI 指數差異均有統計學意義（均P＜0.05），SF 組、EP 組的VI、FI、VFI 均高于EH 組（均P ＜0.05），SF 組FI 高于EP 組（P ＜0.05）。見表2。

表2 3 組病變血流參數比較

3 討論

良性子宮內膜息肉樣病變是對突出于子宮內膜，呈息肉樣生長的一組病變的統稱，常見于育齡期女性，可引起異常子宮出血等一系列并發癥。宮腔鏡因可直接觀察宮腔病變，并在檢查的同時進行治療，成為診斷宮腔病變的“金標準”，但其操作具有侵入性，費時且價格昂貴，患者接受度不高。常規TVS 是檢查子宮內膜息肉樣病變的一線檢查手段，具有實時、操作簡便等優點，但有時EH、EP、SF 3 種疾病間的二維聲像圖易出現重疊，造成混淆，鑒別診斷具有一定的難度。三維超聲是在二維超聲基礎上，對病變部位進行全面掃查，構建出病變部位三維立體圖像，觀察更加直觀、立體。在臨床工作中，3 種疾病間的治療方式不同，EH 主要通過雌孕激素治療或診斷性刮宮術，從而達到止血或重新建立人工周期的作用。對于EP，可根據息肉的大小、臨床癥狀及有無生育要求，選擇觀察隨訪、藥物治療或行手術摘除[4-5]。SF 通常合并月經過多等臨床癥狀，常建議手術切除。

本研究應用3D-PD 進行病變血流模式的探測，結果顯示3 組病變間具有不同的血流模式，即分散型、分支狀及環狀，分別用于預測EH、EP 與SF，敏感性和特異性均較高。分析原因，主要在于3 種病變具有不同的病理特征。SF 具有特征性的解剖結構，即假包膜，其內包含豐富的毛細血管網，呈現為超聲圖像上環狀血流信號。分支狀為診斷EP 的特征性血流模式，即為病理上呈現的成束的滋養血管。本研究結果顯示，環狀血管型診斷SF 的特異性為100.0%，有助于區分EP 與SF，與Cil 等[6]的研究相符。分支狀血管型診斷EP 的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 83.3%、82.4%、83.3%、82.4%；分散血管型診斷EH 的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為85.7%、88.5%、66.7%、95.8%。但是，完全依靠3D-PD 血流模式探測進行3 種疾病間的鑒別具有一定的主觀性，可能會受操作者的經驗干擾。

本研究在3D-PD 探測病變血流模式的基礎上，運用VOCAL 軟件對病變處3D-PD 進行圖像采集及處理，獲得3個血流信號量化指標（VI、FI 及VFI）。此技術既往多用于不孕患者子宮內膜及內膜下血流參數的測定，評估子宮內膜的血流灌注情況[7]，宮腔內良惡性疾病的鑒別診斷；而對于良性子宮內膜息肉樣病變的相關研究較少[8-9]。本研究結果顯示，SF 組和EP 組的VI、FI 及VFI 高于EH 組，這說明SF 和EP 較EH 所含血管的數量更多，三維掃查的瞬間通過的血細胞數更多，血液供應也更豐富。