血鎂水平與持續性不臥床腹膜透析患者營養狀況及生存率的相關性分析

殷琦淳，程志群

腹膜透析具有簡單便捷、安全有效、居家治療的優勢，已成為我國終末期腎臟病患者適宜的替代治療方式之一。透析患者易合并電解質紊亂，鉀、鈉、鈣、磷作為常見電解質，其代謝通常能得到很多的重視，而鎂離子則易被忽視。鎂是人體內第二富裕的陽離子，參與肌肉、骨骼、內分泌和神經等多種重要的生理功能[1]；同時也參與能量代謝、蛋白質合成[2]。有研究表明在普通人群中，血清鎂與血管粥樣硬化、心血管疾病、全因死亡率均相關[3]。因此，本研究對持續性不臥床腹膜透析（CAPD）患者的血鎂狀況進行調查，比較不同血鎂水平患者臨床基礎資料、營養狀況是否存在差異，同時探討血鎂水平對全因死亡率的影響，為改善CAPD 患者的臨床療效和預后提供依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016 年1 月至2020 年6 月浙江省湖州市中心醫院透析中心行CAPD 治療的患者144 例。納入標準：（1）規律穩定性CAPD治療6 個月以上；（2）年齡＞18 歲；（3）依從性良好。排除標準：（1）隨訪＜6 個月或隨訪資料不完整；（2）有嚴重感染、心力衰竭、活動性肝病、自身免疫性疾病、嚴重胃腸道疾病及惡性腫瘤；（3）治療前已接受鎂補充治療。本研究經醫院倫理委員會審核并批準實施，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者基礎資料，包括年齡、性別、體質量指數（BMI)、原發疾病及透析時長。每3 個月隨訪1 次，隨訪6 個月以上。收集患者隨訪期間每3 個月實驗室檢查指標情況，包括血紅蛋白（Hb）、血尿酸（UA）、血清白蛋白（Alb）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血鉀（K）、血鎂（Mg）、全段甲狀旁腺激素（PTH）和總尿素氮清除率（Kt/V）等。血鎂測量應用偶氮胂法，具體操作根據試劑盒說明，成人血鎂正常參考范圍為0.66～1.07 mmol/L。每半年測量患者的體質量、營養攝入、皮下脂肪、肌肉消耗程度、胃腸道狀況、功能活動狀況及水腫等情況，并采用主觀綜合性營養評估評分（SGA）評估患者的營養狀況，分為營養正常、輕中度營養不良和重度營養不良。

1.3 隨訪及研究終點 所有患者隨訪至死亡、轉血液透析、腎移植、失訪或研究終點時間（2020 年12 月31 日）。主要終點觀察事件為全因死亡。

1.4 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態分布計量資料以中位數（四分位間距）形式表示，組間比較采用Kruskal Wallis H 檢驗；計數資料采用頻數（百分數）描述，采用2檢驗；生存率分析采用Kaplan·Meier 生存曲線，生存率比較采用Log · rank 檢驗。危險因素分析采用二元Logistic 回歸分析，全因死亡風險因素采用多元Cox回歸分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同血鎂水平組基礎資料、實驗室數據及SGA評分比較 共納入患者144例，根據隨訪期間血清鎂水平分為低血鎂組（Mg ＜0.66mmol/L，38 例）、正常血鎂組（Mg 1.07～0.66 mmol/L，84 例）和高血鎂組（Mg ＞1.07 mmol/L，22 例）。3 組年齡、原發病是為糖尿病、Hb、Alb、Ca、P 和SGA 評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 不同血鎂水平組基礎資料、實驗室數據及SGA 評分比較

2.2 不同SGA 評分組基礎資料及實驗室數據比較 并采用SGA 評估患者的營養狀況，分為營養正常（A 組，99 例）、輕中度營養不良（B 組，36 例）和重度營養不良（C 組，9 例）。3 組年齡、Hb、Alb、TC、Kt/V、Mg 差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 不同SGA 評分組基礎資料及實驗室數據比較

2.3 營養不良的獨立危險因素 將年齡、Hb、Alb、TC、Kt/V、Mg 作為自變量納入二元logistics 回歸分析方程，發現低血鎂是SGA 評分為營養不良（B+C組）的獨立影響因素（OR=8.436，95%CI 2.885～24.668，P ＜0.05）。同時發現Alb 每升高1 g/L，CAPD 患者出現營養不良的風險會降低20.9%（OR=0.791，95%CI 0.694～0.903，P＜0.05）。見表3。

表3 營養不良的獨立危險因素

2.4 轉歸 隨訪期間死亡33例（22.9%），轉血液透析34 例（23.6%），腎移植7 例（4.9%），失訪2 例（1.4%）。死亡原因包括：心腦血管疾病14 例，感染10 例，猝死3 例，原發病淀粉樣變1 例，意外1 例，放棄治療停透1 例，不詳3 例。

2.5 低血鎂對于生存率的影響 低血鎂組CAPD 患者總累積生存率較低（Log·rank2=27.981，P ＜0.05），見封二彩圖2。

圖2 低血鎂與非低血鎂總累積生存率比較

2.6 CAPD 患者全因死亡風險因素低血鎂是腹膜透析患者全因死亡的獨立危險因素（HR=4.124，95%CI1.518～11.205，P ＜0.05），同時Hb、TC 也是腹膜透析患者全因死亡的獨立影響因素，見表4。

表4 CAPD 患者全因死亡風險的多元Cox 回歸分析

3 討論

鎂是人體內含量僅次于鈉、鉀、鈣的陽離子，對能量代謝、骨骼生長、神經肌肉興奮及蛋白質合成有重要作用[2]。腎臟是鎂的主要排泄器官，在慢性腎病患者中血鎂水平存在明顯改變[4]。

本研究中，26.4%的CAPD 患者存在低鎂血癥，與近期相關研究相仿[5]。本研究還顯示，低血鎂是SGA評分為營養不良的獨立危險因素，這提示血鎂可以作為CAPD 患者營養水平的評估標志物。合理膳食可以改善血清鎂水平[6]，因此醫生需及時根據血鎂指標制定更加個體化的CAPD 飲食治療方案。

本研究中，低血鎂水平的CAPD 患者生存率低于非低血鎂患者，且低血鎂是CAPD患者全因死亡率增加的獨立危險因素。有研究發現，低鎂血可導致CAPD患者心血管疾病死亡率和非心血管疾病死亡率增加[7]。美國某腹膜透析中心研究結果亦顯示低血鎂可以增加PD 患者的全因死亡率[8]。國內也有研究提示低血鎂組的1 年生存率和3 年生存率低于其他組[5]。在腎臟替代治療患者的死亡原因中，心腦血管疾病占有重要位置，而多項研究提示血鎂水平與冠脈、頸動脈及其他血管的鈣化有關[9-10]，這可能就是血鎂水平與CAPD患者死亡率相關的原因。究其機制為，較低的血鎂水平可增加氧化應激反應，促進炎癥損害內皮功能，誘發血管痙攣，加速動脈粥樣硬化形成[11]。有體外研究表明，較高的鎂水平可以抑制高磷酸鹽誘導的血管平滑肌細胞鈣化[12]。另外，血鎂可以在一定程度上評估患者的營養狀態，而營養狀態與CAPD患者的預后包括生存率有關[13]。

本研究存在一些缺陷。首先，本研究為單中心小樣本的研究；其次，缺乏殘腎功能的數據，以及一些飲酒、吸煙等與血管內皮功能及血管鈣化有關的數據；第三，質子泵抑制劑[14]及碳酸思維拉姆[15]已被驗證與血鎂水平相關，但本研究中未納入CAPD 患者的用藥數據。有待擴大樣本研究。