外周血內皮祖細胞對膿毒性休克患者早期預后的評估價值

潘振濤，陳曉丹，周銀超，楊磊，袁園，黃巧娟，王俊聰，葉恭杰

膿毒性休克，也稱感染性休克，是指膿毒癥患者給予足量的液體復蘇后仍伴有無法糾正的持續性低血壓，且乳酸＞2mmol/L，其致死率高達30%～50%[1-2]。膿毒性休克常引起內皮細胞凋亡或壞死，加重病情的發展[3]。血管內皮受損可通過成熟內皮細胞的遷移和增殖來修復，但成熟內皮細胞的增殖分化能力有限，而內皮祖細胞（EPCs）具有定向分化成為成熟內皮細胞的能力，并可參與血管新生和損傷后的血管內皮修復，增加局部缺血組織血流[4]。足夠數量和功能完善的EPCs 對增加局部缺血組織血流起著重要作用[5]。但目前膿毒性休克患者外周血EPCs 的數量并無系統化的研究。基于此，本研究檢測膿毒性休克患者外周血EPCs 相對數量，探討EPCs 對膿毒性休克患者早期預后的評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年12 月至2021 年6 月入住寧波市醫療中心李惠利醫院重癥監護室（ICU）的膿毒性休克患者91 例，設為研究組。納入標準：（1）符合膿毒性休克的診斷標準[6]；（2）24 h 內入住ICU；（3）年齡≥16 周歲。排除標準：（1）入住ICU48h內死亡或自動出院；（2）合并嚴重心源性或失血性休克，合并免疫缺陷或自身免疫性疾病，長期服用他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物，長期應用免疫抑制藥物、激素類藥物者；（3）病歷資料不完整，數據缺失者；（4）供體；（5）其他各種原因不適合入組的膿毒性休克患者；（6）患者或家屬拒絕接受本研究。根據28 d 預后分為死亡組（34 例）和存活組（57 例）。另選45 例同期體檢中心隨機選取的健康志愿者設為對照組，均年齡≥16 周歲并同意接受本研究。

本研究方案符合醫學倫理學標準，經寧波市醫療中心李惠利醫院倫理委員會批準（審批號：KY2019PJ044），并獲參與者或其家屬的知情同意。

1.2 研究方法 分離研究對象外周血單個核細胞層，流式細胞儀檢測外周血EPCs 的相對數量。同時記錄研究對象的基本資料、臨床和預后指標。

1.3 觀察指標（1）基本資料：包括年齡、性別、感染原因、受教育程度、體質量指數（BMI）及急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）評分等；（2）臨床指標：記錄研究組入科第1、3 和7 天內的體溫、C-反應蛋白（CRP）、前降鈣素（PCT）、血白細胞（WBC）、白介素-6（IL-6）和白介素-10（IL-10）等指標；（3）預后指標：機械通氣時間、入住ICU 時間等指標。

1.4 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，兩組比較采用t 檢驗，多組比較采用方差分析；非正態分布計量資料采用中位數（四分位數）表示，兩組比較采用非參數秩和檢驗；計數資料比較采用檢驗；等級資料比較采用非參數秩和檢驗；危險因素分析采用二元Logistic回歸分析；檢驗效能分析采用受試者工作特征曲線（ROC）。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組基本資料及EPCs 相對數量比較 3 組年齡、性別、BMI 和受教育程度差異均無統計學意義（均P＞0.05）；死亡組EPCs相對數量低于對照組和存活組（均P ＜0.05），存活組與對照組EPCs 相對數量差異無統計學意義（P＞0.05），見表1和封二彩圖1。

2.2 存活組和死亡組感染原因、APACHE-Ⅱ評分、臨床及預后指標比較 存活組和死亡組感染原因、機械通氣時間和入住ICU時間差異均無統計學意義（均P ＞0.05），死亡組APACHE Ⅱ評分高于存活組（P ＜0.05），見表2。

表2 存活組和死亡組感染原因、APACHE-Ⅱ評分及預后指標比較

入科第1、3 和7 天，存活組和死亡組體溫、CRP、WBC 和IL-10 差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；死亡組入科第1 天IL-6 高于存活組（均P ＜0.05），入科第1、3 和7 天PCT 高于存活組（均P ＜0.05），見表3。

表3 存活組和死亡組臨床指標比較

2.3 影響預后的危險因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標進行二元Logistic 回歸分析，結果顯示EPCs 相對數量和APACHE Ⅱ評分是膿毒性休克患者死亡的獨立危險因素（均P ＜0.05），見表4。

表4 影響膿毒性休克患者預后獨立危險因素的二元Logistic 回歸分析

2.4 外周血EPCs 相對數量預測膿毒性休克患者死亡的價值 ROC曲線分析發現，EPCs相對數量約登指數為0.508，具有中等預測價值，預測膿毒性休克患者死亡的曲線下面積（AUC）為0.79（95%CI=0.68～0.89），最佳臨界值為0.108%時，敏感性77.2%，特異性73.5%，見圖1。

圖1 EPCs 相對數量預測膿毒性休克患者死亡的ROC 曲線

3 討論

膿毒性休克是ICU 患者死亡的主要原因之一，對于膿毒性休克的認知和研究，是ICU 醫生永恒的話題。對于膿毒性休克的研究正在由穩定大循環向改善微循環轉換[7]。EPCs 可參與血管新生和損傷后的血管內皮修復，增加局部缺血組織血流，進而改善微循環[8]。EPCs 不僅本身可以直接分化為成熟的內皮細胞，而且可以動員內皮細胞聚集在缺血組織中，起到快速血管重建、改善微循環的作用，所以EPCs在緩解組織缺血缺氧中起到至關重要的作用[9]。目前EPCs 主要依靠細胞表面標記來識別，一般將CD34+/ CD133+/ VEGFR-2+的細胞定義為EPCs[10]。有關膿毒性休克時，患者外周血EPCs相對數量變化的研究報道較少，且存在相當大的爭議：部分學者揭示外周血EPCs 減少[9]，部分則提示數量增加[11]。

本研究發現膿毒性休克死亡組EPCs 相對數量低于對照組和存活組，存活組和對照組差異無統計學意義。這與童朝陽[9]和Kung 等[12]的研究結果相一致。膿毒性休克患者外周血中EPCs 相對數量減少的機制目前尚不明確，主要的觀點認為與炎癥介質和多器官功能障礙綜合征（MODS）有關。膿毒性休克患者病情加重會釋放過量的炎癥和抗炎癥介質，引起MODS，抑制EPCs 的生成[13]；而EPCs 的生成以及數量的減少，將導致患者血管內皮的結構無法修復，內皮屏障功能受損，進一步加重休克，導致患者微循環衰竭，加重MODS，最終引起患者死亡[14]。

同時本研究還發現，存活組和死亡組機械通氣時間和入住ICU時間差異無統計學意義，與存活組相比，死亡組患者APACHE Ⅱ評分更高。在入科第1、3 和7 天，存活組和死亡組體溫、CRP、WBC 和IL-10差異無統計學意義；死亡組入科第1 天PCT 和IL-6高于存活組，死亡組入科第3 和7 天PCT 高于存活組。二元Logistic 回歸分析顯示，EPCs 相對數量和APACHE Ⅱ評分是膿毒性休克患者死亡的獨立危險因素。ROC 曲線分析發現，EPCs 相對數量約登指數為0.508，具有中等預測價值。APACHE Ⅱ評分是目前ICU評估預后較優的指標之一[15]，但其包括的內容太多，不能反應疾病的本質，且APACHEⅡ評分一般需要入院24 h 甚至48 h 才能準確監測，無法對膿毒性休克患者進行早期預后評估。本研究未發現其他常見的臨床指標（如體溫、CRP、PCT、WBC、IL-6 和IL-10）對膿毒性休克預后具有良好的預測價值。

綜上所述，外周血EPCs相對數量對膿毒性休克患者早期預后具有較好的評估價值。本研究為單一中心，樣本量偏少，可能對實驗結果有影響。筆者后期將對EPCs的細胞功能（增值、遷移和分化）進行檢測，進一步探討其可能的機制。